ניתוח אפנדציט - כריתת תוספתן

מהו התוספתן וכיצד מתפתחת בו דלקת?

האפנדיציט (תוספתן) הינו מעין "שרוול" או כיס שנמצא באזור החיבור בין המעי הגס למעי הדק, בחלק התחתון של חלל הבטן בצד ימין. ייתכן שהאפנדיציט השתתף בהיסטוריה של בני האדם בתהליך העיכול, ייתכן שהיה חלק ממערכת החיסון (בלוטה אנדוקרינית), כיום לא ברור לרפואה המודרנית מה תפקידו של התוספתן בגופנו. 

התוספתן מייצר תאי דם אדומים המהווים חלק ממערכת החיסון (אם כי הוצאת התוספתן אינה פוגעת בפעילות מערכת החיסון או בכמות תאי הדם האדומים בגוף), והוא מכיל נוזלים ריריים וכמות גדולה של חיידקים, חלקם משתתף בתהליך העיכול לאורך המעי ומשתתף בתהליך היווצרות הצואה. 

אפנדיציטיס (דלקת בתוספתן) היא מהמחלות הכירורגיות הנפוצות בעולם המערבי, אם כי אין הסכמה בנוגע לגורמים להתפתחות אותה הדלקת.

כנראה שהתהליך הדלקתי מתחיל בעקבות שיירי צואה שלא התפנו מן התוספתן ומהווים קרקע פורייה לשגשוג של אוכלוסיות חיידקים וזיהום פנימי, או במקרים של זיהום בחלל הבטן שנגרם מסיבות שונות, ונדד אל התוספתן, או בשל התעבות של תאי לימפה של מערכת החיסון.

בכל מקרה של טריגר שעורר תגובה דלקתית, התוספתן מתמלא בנוזלים מוגלתיים, הנוזלים הריריים אינם מתנקזים כיאות בשל חסימה אופיינית של פתח ה"שרוול", הוא מתנפח, ובמקרים חריפים של דלקת בתוספתן – הוא עלול להתפוצץ כך שהנוזלים המודלקים, החיידקים והזיהום יתפשט בחלל הבטן.

שיעור ההיארעות השנתי, בישראל כמו גם במדינות מפותחות אחרות, של דלקת תוספתן חריפה עומד על כ-90 מקרים לכל 100 אלף אנשים, פירוש הדבר שאדם אחד מכל 15 לערך יסבול במהלך חייו מדלקת חריפה בתוספתן, מצב אשר יצריך התערבות כירורגית דחופה בדמות ניתוח כריתת תוספתן.

בעבר ניתוח כריתת תוספתן היה מבוצע מיד כשמסתבר שיש דלקת בתוספתן אפילו אם זו הייתה עדיין בשלבי התהוות ראשונים. כיום, במיוחד אצל ילדים, כל עוד אין מדובר בדלקת חריפה ואין עדיין סכנה של פיצוץ התוספתן (מצב אשר גורם להתפשטות הזיהום אל תוך חלל הבטן, התפתחות העלולה להיות מסכנת חיים) מקובל לנסות תחילה טיפול שמרני באנטיביוטיקה העשוי להביא להחלמה ללא צורך בניתוח.

השאיפה להימנע, במידת האפשר, מביצוע ניתוח כריתת תוספתן נובעת מן הרצון להמעיט בהתערבות כירורגית ככל שניתן, זאת למרות שמדובר בניתוח פשוט ובטוח. סיבה נוספת היא האפשרות להותיר את התוספתן כאיבר מתפקד בגוף, זאת למרות שנראה שמדובר באיבר שאינו ממלא כל תפקיד מהותי, התוספתן תורם תרומה בלתי משמעותית לתפקוד המערכת החיסונית כמו גם לתהליך העיכול.

התסמינים של דלקת בתוספתן

כל כאב בטן התקפי או כרוני שאינו נעלם על פני מספר ימים, מחייב בירור רפואי. בהמשך נדון בנושא האבחנה המבדלת, מפני שבאוכלוסיות שונות (ילדים, גברים ונשים) תסמיני אפנדיציט עשויים לדמות לתסמינים האופייניים בפתולוגיות נוספות שחשוב לשלול באמצעות בדיקות רפואיות מקיפות.

התסמינים האופייניים לאפנדיציטיס הם:
• כאב בטן התקפי חזק, שמתגבר באופן דרמטי בלחיצה מקומית או בלחץ תוך בטני (כמו למשל בשיעול או עיטוש)
• כאבי בטן כרוני, בצידה הימני התחתון של הבטן
• נוקשות נימושה באזור הדלקת
• צריבה בעת מתן שתן
• חוסר תיאבון, בחילות ולעיתים אף הקאות
• חום
• שלשול / עצירות

דלקת בתוספתן נוטה להתפתח אצל ילדים ובני נוער יותר מאשר אצל מבוגרים. מכיוון שהדלקת נגרמת משארית מזון או צואה הנלכדת בתוספתן נראה שבתוספתן בוגר שהגיע לממדיו הסופיים אירוע כגון זה הופך נדיר יותר.

הסימן הראשון לדלקת בתוספתן יהיה בדרך כלל כאב בטן. במקרים אופייניים של דלקת בתוספתן הכאב יתחיל בחלק העליון של הבטן וינדוד אל עבר האזור הימני התחתון שלה (היכן שממוקם התוספתן בתחילת המעי הגס). ישנם מקרים בהם הכאב מופיע באזור אחר בבטן, זאת אצל מי שהתוספתן שלהם אינו נמצא במנח הרגיל אלא שוכב בצורה אחרת בחלל הבטן.

מלבד כאב יופיעו תסמינים נוספים המתאימים למחלות באיברים פנימיים בבטן בכלל ובמערכת העיכול בפרט. כך למשל ייתכן חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, חום גבוה, כאבים בעת מתן שתן, שלשול או דווקא עצירות ועוד.

סימן מובהק נוסף של דלקת בתוספתן היא נפיחות קלה בבטן ההופכת רגישה למגע (לחיצה על האזור הנפוח המצוי מעל לתוספתן גורמת לכאב עז). גם חיוורון בפנים עשוי להופיע יחד עם סימפטומים נוספים של דלקת בתוספתן. הפקת שיעול עשויה להחמיר את הכאב, בהאזנה לקולות הבטן לא יישמעו קולות תנועה של המעי או שישמעו באופן חלש בלבד.

ככל שהסימפטומים עזים יותר כך הדלקת נחשבת חריפה יותר כאשר במקרים של דלקת חריפה ההתערבות הכירורגית הופכת דחופה, עד כדי צורך בניתוח חירום מידי כדי למנוע מצב של התפוצצות התוספתן בתוך הגוף ופיזור הזיהום והדלקת אל תוך חלל הבטן (התפתחות שסכנת חיים בצדה). כל עוד התוספתן לא התפוצץ חום הגוף יהיה גבוה אך בדרך כלל לא יעלה אל מעל ל-39 מעלות צלזיוס, טיפוס חום הגוף אל טמפרטורה כזו ואף גבוהה ממנה עשוי להעיד על פיצוץ התוספתן והתפשטות הדלקת אל חלל הבטן.

ההבדל בין דלקת לדלקת חריפה בתוספתן

דלקת בתוספתן עשויה להתפתח בקצב איטי או מהיר. כאשר מופיעים סימפטומים ראשונים קלים יחסית, כגון כאב עמום, בחילה והקאות, הנמשכים לאורך זמן מבלי שהם מחריפים, האבחנה עשויה להיות דלקת בתוספתן מן הסוג שאינו מחייב התערבות חירום כירורגית. במצה כזה, במיוחד אצל ילדים, ייתכן טיפול אנטיביוטי ואשפוז לצורך מעקב. במידה והדלקת תחלוף, בזכות הטיפול, הסימפטומים ייעלמו ולא יהיה צורך בניתוח כריתת תוספתן.

במקרים בהם הסימפטומים מחריפים בעוצמתם, בקצב מהיר יותר או פחות, בין אם כבר נעשה ניסיון למתן טיפול אנטיביוטי ובין אם לא, תידרש התערבות כירורגית בדמות ניתוח כריתת תוספתן. כאשר הסימפטומים עזים וברור ושמדובר בדלקת חריפה בתוספתן, ההתערבות הכירורגית הופכת דחופה ונחוץ ניתוח חירום לכריתת התוספתן, זאת כדי למנוע מצב מסכן חיים בו התוספתן מתפוצץ בעודו בתוך הגוף והזיהום שהתפתח בו מתפזר אל תוך חלל הבטן.

בכל מקרה של אפנדיציטיס, לא ניתן טיפול שמרני או מניעתי, והטיפול הוא כירורגי, בכריתת התוספתן. במקרים של אפנדיציטיס חריף ישנה בהילות רפואית לנתח ולהסיר את התוספתן ללא דיחוי – זאת בשל הסכנה לזיהום חלל הבטן בדליפה מהתוספתן. במקרים של תוספתן נפוח יש חשש לנקב או דליפה של תכולת התוספתן אל הבטן. הנוזלים שידלפו הם נוזלים דלקתיים, חיידקים, או נוזל מוגלתי – והם עלולים לגרום לפתולוגיות נוספות, ביניהן:

• צפקת (פריטוניטיס) – זוהי דלקת של קרום הבטן
• היווצרות מורסות או אבצסים – מורסות הם כיסי מוגלה שנוטים להתפתח בעקבות פיזור תכולת התוספתן בחלל הבטן אצל גברים בין החלחולת ושלפוחית השתן ואצל נשים בדרך כלל באזור שבין החלחולת והרחם. 

חשוב לדעת כי במקרים חריפים, תוספתן שמתפוצץ או דולף והתפתחות פתולוגיות נלוות, עשויים לסכן חיים.

איך מאבחנים דלקת בתוספתן?

הבדיקה הרפואית לאבחון דלקת בתוספתן מתחילה בתיאור התסמינים ומישוש הבטן, במקרה של אפנדיציטיס, נצפה לזהות רגישות וכאב בצד התחתון הימני של הבטן ונוקשות של האזור. אם המצב אינו מאופיין כדחוף, חשוב לבצע גם בדיקות נוספות, כמו בדיקת דם לאיתור סממני דלקת, ובדיקות דימות (אולטרסאונד או CT) לבחינת התוספתן (במקרה של נשים בהריון, בדיקת הדימות תהיה בדרך כלל בדיקת MRI, ללא קרינה מייננת).

בנשים בגיל הפריון הסובלות מתסמינים שאינם נראים חריפים של דלקת בתוספתן, מומלץ לעיתים לשלב אבחון לפרוסקופי לטובת אבחנה מבדלת אל מול תסמינים של דלקות ופתולוגיות אחרות במערכת המין והרבייה, כפי שיצויין בהמשך.

אבחנה מבדלת והקושי באבחון אפנדיציטיס

במקרים חריפים של תסמיני דלקת בתוספתן, לעיתים מתקבלת ההחלטה להתקדם על הליך כירורגי להוצאת התוספתן מבלי לבצע אבחנה מבדלת, בשל הסיכונים הכרוכים בדליפת תוכן התוספתן אל הבטן. כך קורה, כי במעל 3% מהניתוחים להסרת התוספתן מתברר לאחר ההליך כי התוספתן אינו מודלק והניתוח לא היה הכרחי – כלומר, האבחנה היתה שגויה.

כפי שנראה בהמשך, שיעורי האבחון השגוי עולים באופן משמעותי אצל נשים בגיל הפריון. על כן, כאשר הדבר ניתן, חשוב לבצע אבחנה מבדלת באמצעות בדיקות רפואיות, על מנת למנוע את הסיכון של הליך כירורגי מיותר וטיפול בפתולוגיה הלא נכונה.

במקרים של אפנדיציטיס, אבחנה מבדלת היא חשובה במיוחד מפני שהתסמינים האופייניים באפנדיציטיס הם אופייניים גם למחלות נוספות:

בקרב ילדים: דלקות מעיים או קיבה, דלקות של דרכי הנשימה העליונות, השתפלות מעי (מצב שגם הוא מסכן חיים ודורש התערבות כירורגית מהירה), דלקת ריאות, ואחרים.

בקרב מבוגרים ככלל: אבנים בכליות או אבנים בדרכי השתן, מחלות מעיים דלקתיות (קרוהן או קוליטיס), דלקת של כיס המרה או הלבלב, חסימת מעי, ועוד. 

בנשים במיוחד: מחלות של מערכת המין הנשית כמו דלקת ברחם או בחצוצרות, ציסטה שחלתית מסובבת, אנדומטריוזיס, הריון חוץ רחמי, דלקת באגן, ועוד. בנשים בגיל הפוריות, כ -50% מן המקרים המאובחנים כדלקת בתוספתן סובלים מאבחון שגוי.

ניתוח אפנדיקס – בגישה פתוחה או סגורה

בשל הסיכונים המשמעותיים בדלקת תוספתן שהופכת חריפה וגורמת לנקב או דליפה מהאפנדיציט לחלל הבטן, ובשל ההנחה כי הגוף, על מערכת העיכול ומערכת החיסון, ממשיך בתפקוד תקין גם לאחר הסרת התוספתן – הנטייה היא להציע הליך כירורגי של כריתת התוספתן בכל מקרה של אבחון באפנדיציטיס (גם אם היא אינה חמורה, מתוך ההנחה שהיא עלולה להחמיר במהירות ולסכן את חייו של המטופל).

ניתוח להסרת האפנדיציט מבוצע בשיטה לפרוסקופית או בגישה פתוחה, כאשר ההליך בגישה לפרוסקופית מאפשר להימנע מחתך ארוך לרוחב הבטן התחתונה, כך שהסיכויים לסיבוכים הם נמוכים יותר וזמן ההחלמה קצר יותר.

ניתוח בגישה פתוחה הוא יעיל יותר, למשל כאשר ישנו נקב בתוספתן ויש לבצע שטיפה של חלל הבטן מנוזלי התוספתן והנוזלים הדלקתיים שהתפשטו בו. הבחירה בין ניתוח תוספתן בגישה פתוחה או סגורה מושפעת מאוד מהניסיון, היכולת והאיבזור במסגרת הרפואית שנבחרה לביצוע ההליך. 

מהלך הניתוח

סוג ההכנות לקראת ניתוח תוספתן תלוי במידת דחיפות הניתוח. כאשר מדובר בדלקת חריפה ההכנות יהיו מינימאליות, זאת משום שמדובר בניתוח חירום. במקרים בהם ניתן טיפול אנטיביוטי ואשפוז לצורך מעקב, ההכנות לקראת הניתוח יתחילו ברגע שיוחלט על נחיצותו והן תתפרשנה על פני זמן רב יותר. כך למשל בניתוח חירום דחוף יתחיל צום מיד עם האבחנה, האשפוז יהיה מידי ולאחריו יועבר המטופל מיד אל חדר הניתוח. ההסבר אודות הניתוח יינתן על ידי הכירורג ממש לפני הכניסה לחדר הניתוח.

כאשר אין מדובר בניתוח חירום ההסבר יינתן במחלקה. לעיתים קרובות במעמד ההסבר אודות הניתוח יהיה נוכח גם הרופא המרדים אשר יסביר אודות תהליך ההרדמה. במקרים של מנותח קטין ההורים יתבקשו לחתום על טופס הסכמה לביצוע ההליך הכירורגי.

ניתוח כריתת תוספתן (המכונה גם "ניתוח אפנדציט") מבוצע תמיד בהרדמה כללית, לכן, כאשר אין מדובר בניתוח חירום, יתבקש המנותח להגיע אל מועד הניתוח בצום של 12 שעות לפחות. בדרך כלל אין כל קושי לצום לפני ניתוח כריתת תוספתן מפני שאחד הסימפטומים של דלקת בתוספתן הינו אבדן תיאבון. לפני הכניסה לחדר הניתוח המטופל יפשוט את בגדיו ויילבש חלוק של בית החולים.

ניתוח כריתת תוספתן הוא הליך פשוט ומהיר יחסית ונמשך בדרך כלל בין חצי שעה לשעה בלבד. כיום מקובלות שתי שיטות לביצוע ניתוח כריתת תוספתן, השיטה הפתוחה (מבוצע חתך המאפשר חשיפת התוספתן וגישה ישירה אליו), והשיטה הלפרוסקופית (שיטה זעיר פולשנית בה המכשור מוחדר דרך חתך קטן באורך 2 – 3 סנטימטר). החלטה באשר לשיטה בה יבוצע הניתוח מתקבלת לפי מאפיינים שונים של המנותח וביניהם גיל, משקל (משקל יתר עשוי שלא לאפשר ביצוע הניתוח בגישה ישירה), היסטוריה רפואית (במיוחד חשוב אם כבר בוצעו ניתוחים באזור הבטן), חומרת הדלקת ועוד.

בשיטה הפתוחה המנתח מבצע חתך באורך של כמה סנטימטרים באזור הבטן הימנית התחתונה , מאתר את התוספתן, קושר את כלי הדם המובילים אליו, כורת את התוספתן, מסלק אותו מחלל הבטן, צורב את כלי הדם וסוגר החתך בתפירה. בשיטה הלפרוסקופית מבוצעות פעולות דומות אולם אלה נעשות באמצעות הפעלה מבחוץ לגוף של מכשור המוחדר אל אזור התוספתן דרך חתכים זעירים בדופן הבטן (באורך של כ-2 סנטימטר בלבד), לעיתים נדרשים שניים או שלושה חתכים קטנים זאת כדי להחדיר כמה צינורות, האחד נושא מצלמה זעירה וסיב אופטי לתאורה (המאפשרים למנתח להביט על הנעשה מעל גבי מסך ולהפעיל בהתאם את המכשור הכירורגי).

במקרים חריגים בהם כבר נוצר נקב בתוספתן עשויה להידרש פתיחה נרחבת יותר של חלל הבטן כדי להסיר את התוספתן וכדי לשלוט בדלקת.

הליך הסרת התוספתן הוא בדרך כלל הליך קצר (גם בגישה הפתוחה וגם בגישה הלפרוסקופית). ההליך מבוצע בהרדמה מלאה, והוא אורך עד שישים דקות. במהלך הניתוח נצרבים כלי הדם המובילים אל ומהתוספתן דם, האיבר מופרד בזהירות מאיברים אחרים במידת הצורך ומוצא מן הגוף.

במקרים של הליך לפרוסקופי (זעיר ניתוחי) התוספתן מוצא מן הגוף דרך חתכים זעירים בדופן הבטן, כאשר ההליך מונחה באמצעות מצלמת סיב אופטי זעירה שהוכנסה אל חלל הבטן ומציגה מעל מסך גדול את אזור הניתוח. 

במקרים של זיהום חלל הבטן לאחר דליפה מהאפנדיציט (שעלולה גם להתרחש במהלך הניתוח), מקובל לשטוף את חלל הבטן על מנת להסיר מהאזור את הנוזלים המכילים חיידקים וגורמי דלקת. השטיפה מאריכה את ההליך ומחייב הליך בגישה פתוחה.

ההחלמה וסיבוכים בניתוח אפנדיציטיס

ניתוח אפנדיציטיס הוא מההליכים הכירורגיים הנפוצים והיעילים, ושיעור הסיבוכים לאחר ההליך הוא זניח. עם זאת, כמו בכל הליך כירורגי המבוצע בהרדמה, ישנם סיכונים לסיבוכים בעקבות ההליך, כמו סיבוכי הרדמה, זיהום מקומי באזור הניתוח או פגיעה באיברים סמוכים. הדרך להפחית את הסיכונים לסיבוכים היא בבחירת צוות רפואי מיומן ומנוסה שיבצע את ההליך באופן מקצועי ובטוח.

לאחר תום ניתוח כריתת תוספתן, בין אם כזה שבוצע בשיטת הגישה הישירה או כזה שבוצע בשיטה הלפרוסקופית, המנותח מועבר לחדר התאוששות שם הוא נמצא תחת השגחה עד להתעוררות. בין היתר יבוצע מעקב אחר לחץ הדם, דופק ומדדים אחרים ויחל מתן טיפול תרופתי כנגד כאב.

בתום כמה שעות בחדר התאוששות מועבר המטופל למחלקה הפנימית להמשך אשפוז. בדרך כלל נדרש אשפוז בן יום אחד ועד לשלושה ימים לאחר ניתוח כריתת תוספתן. במשך כשבועיים לאחר הניתוח יש להימנע מביצוע מאמץ גופני, כשבוע לאחר הניתוח ניתן לחזור לפעילות שגרתית מלאה. את התפרים (או הסיכות) ניתן להסיר לאחר כמה ימים. חזרה לתזונה רגילה תבוצע בהדרגה לאחר הניתוח, בתחילה יינתנו כמויות קטנות של שתייה ובמידה ואין הקאות יתחיל המטופל לקבל גם מזון מוצק. מומלץ לעודד את המנותח לרדת מן המיטה כשהדבר מתאפשר.

ביקורת ראשונה לאחר ניתוח כריתת תוספתן תבוצע נעשית כמה ימים לאחר הניתוח (אז גם יוצאו התפרים או הסיכות). חשוב מאוד לפנות ללא דיחוי לרופא אם מתפתחים סימנים של חום גבוה או נפיחות באזור הפצע שנותר מן הניתוח, סימנים כאלה עלולים להעיד על זיהום.