האם כדאי לעשות ביטוח בריאות פרטי? - כל האופציות לפניכם

  • טיפים רפואיים
  • Oct 28 2021

לכולנו יש תיק שלם של ביטוחים. זה יכול להיות ביטוח רכב, ביטוח דירה, ביטוח חיים או ביטוח בריאות. אבל, האם ידעתם שבישראל, בשנת 2021, מאות מיליונים של שקלים מבוזבזים על ביטוחי בריאות כפולים? 
 

בישראל, חוק ביטוח בריאות חובה מאפשר לכל תושב ישראל ליהנות מביטוח בריאות מקיף, איכותי, וחשוב לא פחות: בתשלום נמוך מאוד. שירותי השב"ן הנוספים לביטוח הבריאות הממלכתי מספקים עוד שכבה של שירותים במחירים מופחתים ומעל לכל אלה שכבה נוספת, של ביטוחי בריאות פרטיים. 


אם אתם לא בטוחים איזה ביטוח בריאות יש לכם ואילו כיסויים אתם מקבלים, אם אתם שואלים את עצמכם איך אפשר לוודא שביטוח הבריאות הפרטי לא יהיה כפול ביחס לביטוח הממלכתי – אנחנו כאן על מנת לעשות לכם סדר. כל מה שחשוב לדעת על ביטוחי הבריאות בישראל, החברות המספקות אותם, המחירים, התנאים והאפשרויות – במדריך המפורט שלפניכם. 

שלושה סוגים של ביטוח – ממלכתי, משלים, ופרטי

כאמור, בישראל קיימות שלוש מסגרות שונות של ביטוחי בריאות. אחת היא מסגרת הביטוח הממלכתית שכולנו נהנים ממנה (בתמורה לתשלום זעום שיורד ישר מתלוש המשכורת – כל הפרטים בהמשך), אחת מוצעת מטעם קופות החולים ועוד אחת מטעם חברות הביטוח. הנה פירוט:
 

  • המסגרת הראשונה היא מסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי. כאן מדובר בביטוח בריאות שכל אזרחי המדינה מבוטחים בו, והוא מאפשר (או אפילו מחייב) לכל אזרח להשתייך לאחת מארבע קופות החולים הציבוריות הגדולות: מכבי, כללית, מאוחדת וקופת חולים לאומית. 
    עלות הביטוח היא תשלום חובה והיא מנוכה מהשכר ברוטו של עובדים שכירים או משולמת במסגרת התשלומים לביטוח הלאומי אצל עצמאים. 
    גם מובטלים ומי שאינם עובדים מחוייבים לשלם ביטוח בריאות והם מקבלים את שירותי הרפואה הציבורית. התשלום לביטוח בריאות הוא פרוגרסיבי: תשלום מינימאלי עבור מי שמרוויחים עד 60% מהשכר הממוצע (3.1% מה – 6,331 ₪ הראשונים של השכר ברוטו) ו – 5% מהשכר שמעל סכום זה. 
     
  • המסגרת השנייה היא מסגרת שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) שקופות החולים מציעות. כל קופת חולים מציעה מסגרות ואפשרויות ביטוח נוספות שנרחיב אודותיהן בהמשך. הרחבת ביטוח הבריאות הציבורי מגיעה עם רשימה של שירותים נוספים שאתם יכולים לקבל, מפחיתה בדרך כלל את גובה ההשתתפות העצמית בטיפולים נושאי תשלום וכרוכה בעלות חודשית נוספת. 
     
  • המסגרת השלישית והאחרונה היא מסגרת ביטוחי הבריאות הפרטיים המוצעת לאזרחי המדינה על ידי חברות הביטוח בישראל. ביטוח בריאות פרטי נמכר באופן עצמאי על ידי חברות ביטוח, כביטוח פרטי או כביטוח קבוצתי מטעם מקום העבודה (כם על זה נרחיב בהמשך). ביטוחי בריאות פרטיים מורכבים מפוליסות מודולאריות שכל מבוטח יכול להשוות ביניהן ולרכוש לפי ההעדפות, הרצון והיכולת. 
     

בישראל, כ – 65% ממשקי הבית מחזיקים בביטוח בריאות פרטי, בדרך כלל בנוסף לביטוח שב"ן שנרכש מקופת החולים. ההוצאה הכוללת של משקי הבית בישראל עבור ביטוחי בריאות פרטיים גבוהה מ – 1.5 מיליארדי שקלים (!), ייתכן, אם כן, שבחינת המצב שלכם מבחינת ביטוחי בריאות – תוזיל מאות ואפילו אלפי שקלים מהתשלום השנתי שלכם. 

ביטוח בריאות ציבורי – מה הוא כולל ולמה חשוב להכיר אותו לפני שבוחרים ביטוח בריאות פרטי?

ביטוח הבריאות הציבורי הוא ביטוח הבריאות שכל תושב ישראל מחויב לשלם עבורו ונהנה מהזכות להשתמש בו. במילים פשוטות, הוא זה שמאפשר לנו לגשת לרופאים כלליים או מקצועיים מטעם קופות החולים, לגשת לבית החולים או למוקדי רפואה דחופה במקרה של מצב חירום רפואי, ליהנות משירותים רפואיים בהתוויה כמו ניתוחים נדרשים בבתי החולים הציבוריים ללא עלות, ולרכוש תרופות שבסל התרופות בעלות נמוכה של השתתפות עצמית. 
 

בישראל פועלות ארבע קופות חולים, ואלו הן:

  • שירותי בריאות כללית: קופת החולים הגדולה במדינה, המבטחת כ – 52% מכלל האוכלוסייה בארץ
  • מכבי שירותי בריאות: קופת החולים המבטחת קצת יותר מ – 25% מאזרחי ישראל
  • קופת חולים מאוחדת: מבטחת כ – 14% מהאזרחים
  • קופת חולים לאומית: מבטחת כ – 8.5% מאוכלוסיית הארץ

ביטוח הבריאות הממלכתי, עבורו אנחנו משלמים בממוצע 350-450 ₪ בחודש, כולל שירותים ללא עלות ושירותים בעלות מופחתת. בין השירותים ללא עלות שכל קופת חולים ציבורית מתחייבת לספק למבוטחים שלה אפשר למצוא שירותים כמו:

  • ביקורים במרפאות להתייעצות, טיפול ואבחון
  • אשפוז בבתי חולים ציבוריים לאבחון וטיפול על פי התוויית הרופא שלכם
  • בדיקות מעבדה מסוגים שונים (בדיקות דם, בדיקות שתן, וכדומה)
  • בדיקות רדיולוגיות טיפוליות ואבחנתיות (כמו בדיקות אולטרה סאונד, MRI, וכדומה)
  • ניתוחים והליכים זעיר ניתוחיים

שירותים בעלות מופחתת הם למשל:

  • תרופות – בכל שנה מפורסם סל תרופות לרשימה של תרופות שאפשר לרכוש דרך קופת החולים בעלות מופחתת. 
  • חלק מהשירותים הבריאותיים הניתנים כמו טיפולי שיניים, טיפולים פרא רפואיים, טיפולי התפתחות הילד ועוד.

 

שירותי בריאות נוספים – שירותי בריאות "אקסטרה" מטעם קופת החולים

ארבע קופות החולים מציעות שירותי בריאות נוספים (שב"ן), בעלות חודשית נוספת. 

חשוב לדעת: כשבוחרים ביטוח בריאות פרטי, אפשר לבחור ביטוח בריאות מהשקל הראשון או ביטוח בריאות משלים שב"ן – וכאן חשוב לשים לב שאתם יודעים בדיוק אילו ביטוחים ושירותים נוספים אתם מקבלים מקופת החולים שלכם. אתם תרצו לדעת שכשאתם רוכשים ביטוח בריאות פרטי, אתם לא מייצרים כפל ביטוחים, ושהפוליסות שאתם בוחרים הן משלימות את הביטוח מטעם קופת החולים שלכם ולא משכפלות אותו.

לא נכנסנו לעומק בנושא פירוט השירותים המוצעים בחבילות השונות של קופות החולים – בכל קופ"ח ישמחו לתת לכם את כל הפירוט בנוגע לשירותים, הדומים בסך הכל בין הקופות. מה שחשוב לדעת הוא שהעלות החודשית של חבילות השירות עולה עם הגיל. הנה פירוט השירותים והעלויות עבור ביטוחי השב"ן של קופות החולים:
 

כללית מושלם

התוספת לשירותי הבריאות הנוספים של כללית מכונה כללית מושלם ואפשר לבחור בין כללית מושלם זהב, הביטוח הזול יותר, לבין כללית מושלם פלטינום – הביטוח המקיף והיקר יותר. 
כללית מושלם זהב כוללת תוספת על ביטוח הבריאות הממלכתי של שירותים כמו:

  • התייעצות עם רופא מומחה
  • טיפולי שיניים בעלות מופחתת
  • כיסוי חלקי לניתוחים רפואיים בארץ ובחו"ל
  • חבילה מורחבת של טיפולים בהריון
  • אבחונים ובדיקות
  • השתתפות ברכישת אביזרים רפואיים
  • טיפולי גוף נפש
  • ועוד

בכללית מושלם פלטינום תוספת שירותים ללא עלות או בעלות מופחתת משמעותית:

  • טיפולי שיניים לילדים
  • בדיקות קשב וריכוז
  • אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים
  • תרומת ביצית
  • מאמני כושר, תזונאית ודיאטנית עד הבית
  • ניתוחים וטיפולים אסתטיים
  • ועוד

עלות הביטוחים משתנה לפי גיל המבוטח והיא נעה בין 5.61 ל – 62.12 ₪ לחודש עבור ביטוח מושלם זהב, ובין 19.39 ל – 132.20 ₪ לחודש עבור כללית מושלם פלטינום.
 

מכבי זהב ומכבי שלי

גם קופת החולים מכבי מציעה שתי מסגרות של שירותי שב"ן, ביטוח מכבי זהב ה"רזה" יותר וביטוח מכבי שלי היוקרתית והיקרה יותר. בביטוח מכבי זהב ניתן למצוא שירותים כמו:

  • בחירת רופא מנתח לטיפולים רפואיים במסגרות רפואיות פרטיות בארץ או בחו"ל
  • מגוון תרופות במחירים נמוכים ממחירי סל התרופות הציבורי
  • התייעצות רפואית ממגוון רופאים מומחים בהסדרים
  • הנחות בטיפולי שיניים לבני 18 ומעלה
  • כיסוי לטיפולים ניתוחיים והשתלות בחו"ל
  • טיפולי IVF וטיפולי הריון מתקדמים
  • הנחות על אביזרי ראייה ומשקפיים
  • ועוד

בביטוח מכבי שלי רשימה נוספת של שירותים והנחות, כמו למשל:

  • אבחון ממוחשב של הפרעות קשב וריכוז
  • עזרים לבית עבור מבוטחים בני 65 ומעלה
  • שירותים בתחום התזונה והכושר, חלקם עד הבית
  • בדיקות הריון כמו דיקור מי שפיר, סיסי שיליה וצ'יפ גנטי
  • הבראה לאחר לידה או אשפוז מגיל 65
  • חיסונים למטיילים בחו"ל
  • ועוד

עלות הביטוחים

בביטוח "מכבי זהב" העלויות נעות בין 9.83 ₪ לחודש ל – 82.69 ₪ לחודש, על פי גיל; בביטוח "מכבי שלי" הכולל את עלות "מכבי זהב" העלות החודשית היא בין 26.98 ₪ לחודש ל – 120.77 ₪ לחודש, לפי גיל המבוטח.

לאומית

קופת חולים לאומית מציעה גם היא שני ביטוחי שב"ן: לאומית כסף ולאומית זהב. בביטוח "לאומית כסף" נהנים המבוטחים מתוספת של מגוון שירותים רפואיים מעבר לזה שבסל הרפואה הציבורית ובדמי השתתפות עצמית נמוכים יותר. ביטוח לאומית זהב מציע סל כיסויים נרחב לשירותי רפואה פרטית מתקדמת, בחירת הרופא המנתח מבין רשימת הרופאים המומחים בארץ, התייעצות עם רופאים מומחים, מגוון טיפולים רפואיים ופרא רפואיים ללא עלות או בעלות מופחתת, ועוד.

מחירי ביטוחי השב"ן של קופ"ח לאומית: בביטוח לאומית כסף התוספת לעלות החודשית תהיה בין 7.32 ₪ ל – 35 ₪, בביטוח לאומית זהב התוספת לעלות תהיה בין 10.34 ₪ למבוטחים מתחת לגיל 18 ועד 121.90 ₪ למבוטחים בני שישים ומעלה. 
 

מאוחדת

קופת חולים מאוחדת מציעה גם היא שתי מסגרות של שירותי בריאות נוספים: "מאוחדת עדיף" ו"מאוחדת שיא". מסגרת שירותי הבריאות הנוספים הבסיסית של מאוחדת, היא "מאוחדת עדיף", מציעה למבוטחים שירותים כמו:

  • ניתוחים בארץ עם רופא מנתח לבחירה
  • חוות דעת שנייה ממיטב המומחים שבהסדר
  • מחירים נמוכים על תרופות שאינן בסל התרופות
  • מחירים מיוחדים עבור טיפולי רפואה משלימה
  • טיפולי שיניים בעלות מופחתת
  • טיפולים במרפאות להתפתחות הילד
  • ועוד

"מאוחדת שיא" מציעה עוד סל של שירותים בנוסף על אלה המוצעים ב"מאוחדת עדיף", כמו למשל:

  • ניתוחים בחו"ל
  • שירותי מעבדה עד הבית
  • הגעת רופא לבית במקרה הצורך ללא עלות
  • שירותי אופטיקה ואביזרי ראייה בהשתתפות עצמית נמוכה במיוחד
  • אבחונים מתקדמים לילדים להפרעות קשב וריכוז
  • טיפולים פרא רפואיים וטיפולים רגשיים
  • טיפולים אסתטיים וטיפולי אנטי אייג'ינג במחירים מופחתים
  • חבילת הריון מפתיעה במיוחד הכוללת גם שימור גם טבורי
  • ועוד

התעריפים לביטוחי השב"ן של קופת חולים מאוחדת: בביטוח "מאוחדת עדיף" התשלום יהיה בין 10.29 ₪ לחודש ל – 77.68 ש"ח לחודש למבוטח, עם מחיר מיוחד לביטוח לכל המשפחה של 128.86 ₪ למשפחה עד גיל 55 ו – 142.63 ₪ למשפחה מעל גיל 55; בביטוח "מאוחדת שיא" התשלום החודשי כולל גם את התשלום עבור "Nאוחדת עדיף" והוא יהיה בין 25.85 ₪ לחודש ל – 195.39 ₪ לחודש, עם הצטרפות ילד רביעי ללא עלות. 
 

ביטוחי בריאות פרטיים – למה אנחנו בכלל צריכים את זה?

הידעתם? ההוצאה הלאומית של ישראל על בריאות היא מהנמוכות במדינות ה – OECD : לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ישראל הוציאה בשנת 2019 7.3% מכלל התוצר הגולמי על בריאות, זה כ – 1.5% פחות מההוצאה הממוצעת על בריאות בשאר מדינות ה – OECD. 


זה אומר, כפי הניראה, ששירותי הבריאות הציבוריים והמשלימים המסופקים על ידי קופות החולים הציבוריות בישראל הם פשוט לא מספיקים
זו כנראה הסיבה שעל פי נתונים שנאספו, כמעט 70% מכלל בתי האב בישראל מבוטחים גם בביטוחי בריאות פרטיים, שיש להם מספר יתרונות על פני ביטוחי הבריאות הציבוריים ושירותי הבריאות המשלימים:

  • כיסוי גבוה ועשיר של הוצאות רפואיות עם תקרת הוצאות נדיבה הרבה יותר

פוליסות ביטוח בריאות פרטיות מציעות שיעורי כיסוי של מיליוני שקלים במקרים של מצב חירום רפואי, כולל טיפולים נדרשים בחו"ל, עלויות חודשיות לתרופות מחוץ לסל ועוד. רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטית מבטיחה תשלומים גבוהים יותר במקרה הצורך, בדרך כלל כולל הוצאות נלוות כמו למשל הוצאות שהייה והוצאות מלווה במקרה של טיפול רפואי שנערך בחו"ל

  • הרבה פחות בירוקרטיה

יש הוצאות שביטוחי השב"ן ישלמו ללא דרישה, בקלות ובאופן כמעט שקוף למשתמש – ויש מקרים בהם לקוחות ימצאו את עצמם מתקוטטים עם אנשי השירות, בביטוח הלאומי, במשרדי קופות החולים ואצל הרופאים עצמם, בניסיון לקבל שיפוי על הוצאות רפואיות שונות. בהתמודדות עם עולם הביטוחים הרפואיים הפרטיים ניראה שהשירות שיקבלו הלקוחות הוא קל יותר ופחות בירוקרטי.

מדד השירות בביטוח, המפורסם על ידי רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון בשנים האחרונות, מפרסם כמה מהתביעות של כל חברה משולמות ומה שיעורי שביעות הרצון של לקוחות מהביטוח המוצע על ידי החברות השונות – וקל לבחור חברת ביטוח שבדרך כלל מגישה שירות קל יעיל וידידותי ללקוחותיה.

  • מה קורה במקרים של צרכים ייחודיים למבוטחים?

זה ניראה שסל השירותים הכלול בשירותי השב"ן של קופות החולים עונה על ביקוש גורף לשירותים רפואיים שכולנו נדרשים להם מידי פעם – וזה אולי היתרון הגדול של ביטוחי השב"ן. אבל מה קורה במקרים ייחודיים בהם המבוטח נדרש לתמיכה ושיפוי כלכלי במצבים בריאותיים שאינם שכיחים? במקרים כאלה לעיתים קרובות ביטוחי בריאות פרטיים מציעים כיסוי הולם ומתאים יותר – במיוחד עם רכישת פוליסת הביטוח בוצעה באופן מושכל ובהתאמה למצב.
 

רפורמת ביטוחי הבריאות של 2016 הפכה את בחירת ביטוח הבריאות שלכם פשוטה הרבה יותר


עד שנת 2016 היו רשאיות חברות הביטוח להציע פוליסות ביטוח ככל העולם על רוחן. ברור שהיו נקודות דמיון בין הפוליסות אולם חוסר התאמה בין הניסוחים, הפרטים והסעיפים הקטנים הפכה את המשימה של בחירת ביטוח בריאות פרטית לבלתי אפשרית. 


בפברואר 2016 נכנסה לתוקפה הרפורמה בביטוחי הבריאות, שמטרתה "לעשות סדר" בכל הקשור לפוליסות ביטוח בריאות, לדאוג לאחידות ומודולאריות בפוליסות הביטוח, ולאפשר ללקוחות השוואה ברורה ונוחה יותר בין מוצרי הביטוח, מבלי לאפשר לאנשי שיווק של פוליסות ביטוח בריאות שונים להציג את "האותיות הקטנות" המייחדות פוליסת ביטוח בריאות זו או אחרת משאר הפוליסות בשוק בצורה לא מהימנה.

כך, נוצר שינוי רוחבי ומשמעותי בשוק פוליסות ביטוח הבריאות וממאות פוליסות ביטוח שקשה להבחין במשותף ביניהן, הפך השוק מסודר מאוד עם שישה תחומי ביטוח בריאות המשותפים לכל החברות המציעות פוליסת ביטוח, והם: 

 

  • ניתוחים בישראל
  • ניתוחים בחו"ל (פוליסה שנמכרת ביחד עם ניתוחים בישראל בדרך כלל)
  • השתלות איברים
  • תרופות
  • גילוי מחלות קשות ותמיכה לאורך בניית פרוטוקול הטיפול
  • ושירותים אמבולטוריים (ללא אשפוז, בדרך כלל בדיקות)

עוד שינוי מבורך שכללה הרפורמה הוא עדכון מחייב של תכני פוליסות ביטוח הבריאות ומחיריהן, על ידי רשות שוק ההון הביטוח והחיסכון (ולא על ידי חברות הביטוח), אחת לשנתיים – וזה אומר, שמעתה והלאה כל פוליסות ביטוח הבריאות מעודכנות (לכל היותר שנתיים אחורה) ומכילות כיסויים לשירותים רפואיים חדשניים.
 

אתר מחשבון הבריאות של רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון

רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון לא עצרה ביצירת מודל אחיד לביטוחי הבריאות שיאפשר השוואה נוחה ובחירה מתאימה של כיסויים ביטוחיים, אלא עשתה עוד צעד ענק קדימה וייצרה מנוע המאפשר השוואה נוחה במיוחד בין פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות המוצעות על ידי חברות הביטוח השונות בישראל.

מחשבון ביטוח הבריאות של רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון קל וידידותי לשימוש. המחשבון יבקש לדעת את מין המחפש ואת תאריך הלידה שלו, ובנוסף יבקש סימון של רשימת פוליסות הביטוח שאתם מעוניינים להשוות (ניתוחים, השתלות ותרופות) – ויציג רשימה של ביטוחי בריאות שאפשר לרכוש. 
 

אילו חברות מציעות ביטוחי בריאות ומה ההבדלים בין פוליסות ביטוח הבריאות הפרטיות שהן מציעות?

מספר גדול של חברות ביטוח מציע פוליסות ביטוח בריאות בישראל היום. בין השאר, אפשר למצוא בין חברות הביטוח המציעות ביטוח בריאות את AIG, הראל, הכשרה, ביטוח ישיר, איילון, מנורה מבטחים, הפניקס, כלל, ומגדל. כל החברות הללו הן חברות ביטוח וותיקות, המציעות "גב חזק" לביטוח הבריאות שלהם.

כאמור, פוליסות הבריאות המוצעות הן די אחידות. הנה כמה הבדלים בתכני הביטוח שכדאי לשים לב אליהם:

  • בכל פוליסות הביטוח של ניתוחים נכללים אלמנטים של שיפוי עבור ניתוחים, התייעצויות וטיפולים מחליפי ניתוח
  • כל סכומי התקרה משתנים בין פוליסה לפוליסה, גם בפוליסות הביטוח של ניתוחים ותרופות וגם בפוליסות הביטוח של השתלות. יש פוליסות ביטוח בריאות המוצעות ללא תקרה. 
  • בכל הפוליסות יש תקרות השתתפות עבור ספקים שבהסדר לעומת כאלה שאינם בהסדר
  • בפוליסות ההשתלות יש ביטוחים שמציעים גמלה חודשית לאחר ההשתלה שתאפשר החלמה, ויש כאלה המציעים פיצוי בסכום חד פעמי. 
  • בפוליסות ההשתלות לעיתים יש הגבלה על מימון הערכות רפואיות ומספר ההערכות שימומנו על ידי הפוליסה
  • בפוליסת הביטוח לתרופות סכומי ההשתתפות העצמית שונים

הרחבות וכתבי שירות של ביטוחי הבריאות

כאשר לקוח פרטי מתעניין ברכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטי, השלב הראשון הוא להחליט, באופן אישי ועל פי ההעדפות, אילו מהפוליסות המודולאריות המוצעות בחברות הביטוח השונות הוא מעוניין לרכוש. כאמור, כל הפוליסות הן בקטגוריות זהות, אולם ישנם הבדלים בתוכן. בנוסף, יש הרחבות, המכונות גם כתבי שירות, לפוליסות הביטוח הבסיסיות שמשתנות בין חברה לחברה, הנה כמה דוגמאות:

  • בחברת הביטוח מגדל, תוכלו למצוא הרחבה לכיסוי טיפולי רפואה משלימה, הרחבה לכיסוי עלויות של שירותי בריאות בעת אשפוז, הרחבה לייעוץ רפואי אונליין
  • בחברת הביטוח AIG אפשר למצוא הרחבה לבדיקות גנטיות ותרופות בהתאמה אישית, הרחבה לטיפולי רפואה משלימה, הרחבה לגילוי מחלות קשות עם הרחבה ספציפית לגילוי סרטן, ותכנית AIG Safe Life המתגמלת את המבוטחת בגין שמירה על אורח חיים בריא
  • בחברת הביטוח הפניקס תמצאו הרחבות לאבחנה מהירה, לרופא אישי ל 24 חודשים לאחר גילוי מחלה, לטיפולי רפואה משלימה, ועוד. 

כדאי לבדוק בחברות הביטוח אילו הרחבות וכתבי שירות מוצעים ומה עלותם, ולבחור את הרכב ביטוח הבריאות שלכם בתשומת לב. 

 

שני המשתנים החשובים בבחירת ביטוח בריאות – המחיר, ומדד השירות

לאחר שבחרתם את ההרכב המושלם עבורכם לפוליסת ביטוח בריאות, נותר רק לבחור באיזו מחברות הביטוח הפועלות בישראל כדאי לכם לרכוש את הפוליסה. בעוד יש הבדלים, כאמור, בין פוליסת ביטוח בריאות אחת לאחרת, הבחירה בין פוליסות ביטוח בריאות פרטיות שונות מתבססת בעיקר על שני משתנים בדרך כלל. הראשון הוא המחיר הפוליסות, והשני הוא מדד השירות של חברות הביטוח. 


משתנה המחיר הוא ברור ואין צורך להרחיב בנוגע אליו. בנוסף, ההבדלים במחירי הפוליסות הבסיסיות אינם גבוהים. למשל, בפוליסת הביטוחים להשתלות עבור אישה בת חמישים, טווח המחירים החודשיים הוא בין 11 ל – 19 ₪ לחודש. 
מה חשוב לציין בנוגע למחיריהן של פוליסות ביטוח הבריאות, הוא שמחירי הפוליסה יעלו עם הגיל, ולצידן גם הסיכוי הסטטיסטי להפעיל את הפוליסה. מי שרוכשים פוליסות ביטוח בריאות בגילאים צעירים אמנם רוכשים ביטוח שפחות סביר שיפעילו בעת הרכישה – אבל הם מבטיחים מחירי פוליסה נמוכים יותר לאורך חיי הביטוח.


המשתנה הנוסף והמשמעותי שיעזור לכם לבחור את חברת הביטוח המתאימה לרכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטי הוא מדד השירות המפורסם. רשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון מפרסמת, בדרך כלל אחת לשנה, את מדד השירות של חברות הביטוח בקטגוריות ביטוח שונות. מדובר במדד בעל חשיבות רבה בבחירת ביטוחים מכל קטגוריה, מפני שהוא נקבע עלי פי משתנים כמו:
 

  • כמות התלונות של לקוחות בגין שירות לקוי של החברה
  • זמני המתנה טלפונית
  • שיעור התביעות ששולמו
  • ידידותיות ונגישות
  • ועוד

זה אומר, שככל שהציון במדד השירות של החברה הוא גבוה יותר – לקוחות החברה, וגם אתם אם תרכשו דרכה פוליסת ביטוח, יותר שבעי רצון. על כן, חשוב לבחור חברת ביטוח בעל ציון ממוצע גבוה במדד השירות.

בחרתי ביטוח בריאות פרטי – עכשיו מה?

אם בחרתם את ביטוח הבריאות הפרטי שלכם, רכשתם אותו ואתם משלמים פרמיה חודשית בהתאם לבחירה שלכם – מזל טוב! אתם מבוטחים רשמית על פי תנאי הפוליסה שבחרתם, ושאנחנו מקווים שקראתם.

בכל פעם שעולה הצורך לקבל שירותים שמופיעים בפוליסה שלכם – אתם מוזמנים לפנות לסוכן הביטוח או ישירות לחברת הביטוח שלכם, לקבל את הפרטים בנוגע לאופן ההפעלה של הפוליסה (למשל: במקרה של מימון בפנייה לספקים בהסדר בלבד וכדומה), להזמין וליהנות משירותים רפואיים פרטיים ברמה גבוהה כמצויין בפוליסה – ולקבל החרה לפי התנאים, בדרך כלל ישירות אל חשבון הבנק שלכם. המשמעות היא ברורה: במקום להסתפק בשירותי הרפואה הציבוריים, יש לכם הרבה יותר אפשרויות בחירה – ללא עלות נוספת

 

ביטוח פרטי מול ביטוח קבוצתי ממקום העבודה

ביטוח בריאות פרטי הוא ביטוח שכל אזרח ישראלי יכול לרכוש מול חברת ביטוח פרטית. אל מול ביטוחי הבריאות הפרטיים, חשוב לציין את קטגוריית ביטוחי הבריאות הציבוריים או אלה המוצעים מטעם מקומות העבודה. 


ביטוח בריאות קבוצתי הוא ביטוח בריאות המוצע בתנאים מיוחדים לקבוצה של לפחות 50 אנשים. לפיכך, הוא מקובל במיוחד במקומות עבודה גדולים. בעל הפוליסה הוא בעל העסק או העסק עצמו – ולא המבוטח, ולזה יש יתרון בהליך רכישה קל ללא חיתום – אבל גם חיסרון, למשל ביצירת המשכיות ושמירה על מחירי פוליסה נמוכים לאחר שנות וותק. פוליסת ביטוח ציבורית תקפה באופן טבעי רק למשך מספר שנים בודדות אולם היא מקנה למבוטחים אפשרות להמשיך את תקופת הביטוח במסגרת פוליסת ביטוח פרטית ללא תהליך של חיתום. 


המחירים של פוליסת ביטוח בריאות ציבורית הם בדרך כלל נמוכים ביחס למחירי פוליסת ביטוח פרטיות ותנאי הביטוח לעיתים נקבעים באופן מותאם אישית לצרכי הארגון. תנאי הפוליסה נקבעים והם אחידים לכל החברים בקבוצה כאשר מחירי הפוליסה בדרך כלל משתנים לפי קבוצות גיל, בדומה למחירי הפוליסות של ביטוחי בריאות פרטיים. 


מי שמקום העבודה שלהם מציע להם ביטוח בריאות קבוצתי, עשויים לגלות כי הביטוח הוא משתלם. ביחד עם זאת, מי שכבר יש להם ביטוח בריאות פרטי, ייתכן שיעדיפו לשמור על התנאים בפוליסה הקיימת ולא להפסיק אותה.
 

ביטוחי בריאות וכפל ביטוחים – מול שירותי השב"ן וביטוחי בריאות נוספים

בישראל, אין מנגנון שימנע מלקוחות פרטיים לרכוש יותר מביטוח בריאות אחד. ביחד עם זאת, גם אם יש לכם שני ביטוחים שונים, בעלויות חודשיות קבועות, המבטחים אתכם אל מול אותו מקרה רפואי – תוכלו על פי חוק לקבל שיפוי כספי רק מאחת מהפוליסות, ולא משתיהן. 


דו"ח מבקר המדינה שפורסם אשתקד (אוקטובר 2020) מגלה כי 90% מן המבוטחים בפוליסות ביטוח בריאות פרטית מטעם חברת ביטוח, מחזיקים בביטוח נוסף שמייצר כפל ביטוחי בעלויות גבוהות. התשלום הממוצע באותו דו"ח עבור ביטוחי בריאות פרטיים למשקי הבית בישראל, אגב, עומד על כ – 400 ₪ בחודש. 


אם כן, חשוב לבחור ביטוחי בריאות שיתאימו לכיסויים ולביטוחים שכבר יש לכם ולוודא שאתם לא מחזיקים כבר בביטוח בריאות המספק שיפוי כספי במקרים שונים – על מנת לייעל את התיק הביטוחי ולהוזיל את עלויות הפרמיות החודשיות לחברות הביטוח.


 

 

ביטוח הבריאות הבסיסי בישראל כולל מימון לסל של תרופות שאת תכולתו קובעת וועדה מיוחדת בממשלה בכל שנה. כל תרופה שאינה נכללת בסל התרופות שנבחר, תוצע במחיר המקורי שלה (ולא במחיר מסובסד) עבור בעלי ביטוח בריאות ממלכתי בלבד. שירותי השב"ן המוצעים בקופות החולים בארץ אינם כוללים הרחבה לכיסוי עלויות של תרופות שאינן בסל, מאז שנת 2008. הדרך היחידה להבטיח מימון של תרופות שאינן בסל התרופות, היא דרך ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי של חברות הביטוח בארץ.

רבית בתי האב בישראל מחזיקים בשלושת הרמות של ביטוחי בריאות: יש להם את ביטוח הבריאות הממלכתי המספק את האפשרות להשתמש ללא עלות בשירותי הבריאות הציבוריים מטעם קופת החולים שאליה הם משתייכים; יש להם תוספת של שב"ן מטעם קופת החולים המעניקה עוד שכבת כיסוי עלויות לשירותי רפואה נוספים; ויש להם גם ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי, המאפשר שיפוי עבור טיפולים רפואיים בנוסף. לא אחת, נוצרים כפלי ביטוח בין שירותי השב"ן לביטוח הבריאות הפרטי. במקרה כזה, כאמור, המבוטח יכול לבחור את המסגרת דרכה יקבל כיסוי או שיפוי להוצאות הרפואיות אולם אף אם הוא משלם פרמיות ביטוח קבועות עבור שתי מסגרות הביטוח – לא יוכל לתבוע שיפוי כספי משתיהן בגין אותו אירוע רפואי. חשוב לדעת, שחברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוח מהשקל הראשון אל מול פוליסות ביטוח משלימות שב"ן, לטובת מניעת כפל ביטוחי.

בדרך כלל לא. אמנם אם פוליסת הביטוח שנרכשה היא מסוג "מהשקל הראשון", סביר שתהיה חפיפה בין שני הכיסויים – אולם בדרך כלל ישנם הבדלים שיצדיקו שמירה על שני מקורות הביטוח הבריאותיים. ביחד עם זאת, ייתכן שכדאי לבדוק החלפה של פוליסת ביטוח הבריאות מכיסוי מהשקל הראשון לכיסוי משלים שב"ן, לטובת חיסכון בעלויות.

נכון לשנת 2021, קיימות בסל התרופות הציבורי 117 תרופות, בעיקר כאלה שהשימוש בהן נרחב ובקרב אוכלוסיות רבות בישראל. מעניין לציין כי לוועדה המאשרת הוגשו 880 תרופות שונות על ידי גופי בריאות ועמותות, קופות חולים ועוד. המטרה בסל הבריאות היא לייצר חתך נרחב של תרופות בשימוש נפוץ על מנת לאפשר הוזלה משמעותית לקבוצת אוכלוסייה גדולה – אולם אין ספק שקבוצה גדולה מאוד של חולים נאלצת לשלם את המחיר המלא עבור תרופות שלא נמצאות בשימוש שכיח, ונבחר שלא להוסיף אותן לסל התרופות. העלויות של תרופות כאלה עלולות להגיע לאלפי שקלים בחודש, וכשמדובר במחלה כרונית או מחלה בתהליך החלמה ארוך – ההוצאה עלולה להכביד גם על ההתנהלות הכלכלית של משק הבית וגם על תהליך ההחלמה. בסעיפי התרופות של ביטוחי הבריאות בדרך כלל קיים סעיף של השתתפות עצמית, כאשר בעלות גבוהה מסכום שנקבע בפוליסה בדרך כלל מבוטלת ההשתתפות העצמית. הכיסוי הביטוחי תקף לרכישה כל תרופה שאינה בסל התרופות.

עם השנים, באופן טבעי המצב הבריאותי שלנו מתדרדר, והסיכוי לצרוך טיפולים רפואיים, תרופות, ניתוחים ושירותים אמבולטוריים – עולה. משכך, פוליסות ביטוחי הבריאות הפרטיים (כמו גם שירותי השב"ן) מוצעות במחירים שהולכים ועולם לפי הגיל והמצב הרפואי. מי שרוכש פוליסת ביטוח בריאות פרטית בגיל צעיר וכאשר בריאותו תקינה, מבטיח לעצמו מחירי פרמיה חודשית נמוכים של הביטוח גם כשיתבגר וגם אם מצבו הבריאותי יתערער. זאת, על אף שהסיכויים להפעיל את הפוליסה בשנים הראשונות הם נמוכים, בשל בריאות טובה יותר בדרך כלל.

במקרה של צורך בטיפול רפואי כמו ניתוח המכוסה בפוליסת הביטוח הפרטי / קבוצתי שלכם, כדאי ליצור קשר עם סוכן הביטוח או צוות השירות מטעם חברת הביטוח, אם פוליסת הביטוח נרכשה לא דרך סוכן ביטוח אישי אלא ישירות מחברת הביטוח. בדרך כלל, מומלץ ליידע ולהתייעץ עם סוכן הביטוח או איש השירות לפני הבחירה של אופן הטיפול הרפואי, על מנת להבין את האפשרויות העומדות מולכם לטיפול רפואי בשיפוי חלקי או מלא. במרבית המקרים ניתן להפעיל את פוליסת הביטוח גם בדיעבד, מומלץ לשמור מסמכים רפואיים, הפניות, חשבוניות ואסמכתאות בגין תשלומים שבוצעו, על מנת לייעל את תהליך התביעה.