קרוהן

מהי מחלת קרוהן, ואיך היא מתפתחת?

קרוהן היא מחלת מעי דלקתית, אבל על אף שמה ועל אף העובדה שבשכיחות גבוהה היא פוגעת בעיקר בקצה המעי הדק (האילאום) או במעי הגס המקורב – המחלה עלולה לפגועה בכל חלק של מערכת העיכול, מהפה ועד לחלחולת.

במהלך התקף של קרוהן, מתפתחים מוקדי מחלה – פצעים כיביים ומודלקים לאורך המעי. במהלך התפרצות של אותו נגע דלקתי ייתכנו סיבוכים נוספים של מערכת העיכול, כמו היצרות של המעי בשל הנגע הקיים במקום או מורסות ופיסטולות, גם באיברים סמוכים כמו בחלל הבטן, בשלפוחית השתן, הנרתיק, וכדומה.  

מה גורם למחלת קרוהן?

לא ברור מה גורם לפצעים כיביים כרוניים במערכת העיכול, הסברה המקובלת היא שמדובר במחלת כשל חיסוני – כלומר, בתפקוד לא אופטימלי של מערכת החיסון. באופן טבעי, מערכת העיכול מתמודדת עם אנטיגנים רבים שמגיעים אל איברי המערכת מתוך האוכל, ועל כן דפנות המעיים מכילים באופן נורמטיבי תאים בעלי פעילות דלקתית שמסוגלים להתמודד עם אנטיגנים ומזהמים שמגיעים אליהם.

במחלת המעי הדלקתית קרוהן, נצפתה פעילות יתר של לימפוציטים מסוג T (או תאי T) של מערכת החיסון כמו גם פעילות יתרשל אותם תאים דלקתיים שאמורים לטפל במצב של זיהום שמגיע מן האוכל – הפוגעים בפלורה הטבעית של ערכת העיכול. 

הסיכוי לסבול ממחלת קרוהן אצל אנשים שיש להם סיפור משפחתי בקרובים מדרגה ראשונה, גבוה עד פי חמישה ביחס לאנשים שאין להם קרובי משפחה שסובלים מקרוהן, ולכן ניתן להבין שלמחלה יש מרכיב גנטי. אבל בנוסף, המחלה היא אופיינית מאוד למדינות המערב המתועשות וכפי הניראה למופע המחלה ולשכיחות ואגרסיביות ההתקפים שלה יש קשר עם סגנון החיים ובמיוחד הדיאטה וההיגיינה. 

יש תיאוריות שגורסות כי מחלת קרוהן נגרמת על ידי חדירה של וירוס או חיידק למערכת העיכול, אשר מפעילה תגובה של מערכת החיסון – ויש שיאמרו שיש קשר בין המחלה והתפרצויות שלה, לבין המצב הרגשי ורמות המתח שהחולה חווה באופן שכיח.

שלושת הביטויים הנפוצים של קרוהן

המחלה נחלקת לשלוש "משפחות" בעלות ביטויים שונים:

1. קרוהן פיסטולרית אגרסיבית: מתאפיינת בעיקר בהופעת של פיסטולות (בעברית: נצורים) בין לולאות המעי או בין לולאות מעי לאיברי הבטן הסמוכים, כולל בחלל הבטן ובפי הטבעת
2. קרוהן חסימתית (פיברוטית): חולי קרוהן מקטגוריה זו סובלים מהיצרות דרכי העיכול עקב הפצעים וההצטלקויות הנוצרות לאחר שהם מחלימים, עד כדי חסימת מעי. 
3. קרוהן דלקתית: חולי משפחה זו של קרוהן סובלים ממצב שכיח של דלקת מערכתית, אנמיה כרונית בשל תת ספיגה של רכיבי המזון, עלייה בחלבוני C Reactive בדם, שקיעת דם, ועוד.

ייתכנו תסמינים של ביטויים שונים מעורבים אצל חולה אחד – כאמור, התסמינים של חולי קרוהן הם אינדיבידואלים ומגוונים. 

כיצד מאבחנים קרוהן?

אבחנה של קרוהן מתחילה, כמו כל תהליך אבחון אחר, בסיפור האנמנזה של החולה. חשוב לדעת מה התסמינים מהם הוא סובל והאם ישנו סיפור משפחתי של מחלות מעי דלקתיות, שכאמור מגדיל מאוד את הסיכוי לחלות בקרוהן.

בבדיקה הגופנית הרפואית ייבדקו בעיקר תסמינים לחסימת מעי – בעיה רפואית אקוטית שנדרשת לעיתים לטיפול מיידי. לעיתים יתגלו בבדיקה רקטאלית מורסות או פיסטולות.

בדיקות דם עלולות לגלות עלייה במדדי הדלקת, שקיעת דם, טרומבוציסטוזיס או אנמיה. ייתכנו גם בדיקות צואה.

לבסוף, יבוצעו בדיקות הדמיה (כמו CT או MRI) לבחינת דופן המעי ולאיור כיבים, דפנות מעובות או מצולקות של המעי, שינויים במרווחים בין לולאות המעי שעלולים להצביע על נוכחות של פיסטולות, ועוד. תיתכן גם בדיקת קולונוסקופיה או גסטרוסקופיה ונטילת דגימת רקמה לביופסיה.

איך מבחינים בין קרוהן לבין קוליטיס קיבית?

מחלה "אחות" של קרוהן, גם היא מחלת מעי דלקתית המתאפיינת בנגעים מודלקים לאורך המעי בעיקר. האבחנה בין קרוהן לקוליטיס מבוצעת על ידי בדיקות סרולוגיות, למשל בבדיקה המכונה בדיקת ASCA שמבחינה בין קרוהן לקוליטיס ברמת דיוק של 60%.

לפני ניתוח – הטיפולים השמרניים לקרוהן

הרוב המכריע של חולי הקרוהן מסתפקים בטיפולים תרופתיים בהתלקחות של המחלה, אבל חשוב לדעת כי הטיפולים התרופתיים (כמו גם אלה הכירורגיים) אינם מביאים לריפוי מהמחלה, אלא הם מאפשרים הקלה בתקופת התלקחות. ישנם טיפולים שמצליחים להביא למרחק רב יותר בין התקף להתקף של קרוהן, אולם נכון להיום, אין דרך לרפא קרוהן ולהפסיק לחלוטין את ההתקפים באמצעות טיפולים, ניתוחים או תרופות. 

הנה כמה מהתרופות שנמצאו יעילות לטיפול בתקופות של התלקחות המחלה, וליצירת תקופות ארוכות יותר של נסיגה:

• תרופות על בסיס סטרואידים – ניתנות לחולים בקרוהן בדרגת חומרה בינונית עד קשה, וברוב המקרים (עד 80%) מושגת נסיגה של המחלה, עם תקופות ארוכות יותר ללא התלקחות. עם זאת, תרופות על בסיס סטרואידים מגבירות את הסיכון לסיבוכים אופייניים למחלה, כמו למשל התפתחות של אבצסים – ועל כן, בנטילת תרופות אלה, על החולה להישאר בהשגחה רפואית.

תרופות אלה הן בעלות יעילות גבוהה ביחס לנוגדי דלקת מסוג 5-ASA, אולם בדרך כלל הם ניטלים למשך עד שלושה חודשים לכל היותר, בשל תופעות הלוואי בנטילתן לטווח ארוך יותר. 

• תרופות נוגדות דלקת (כמו קורטיזון, שהוא סטרואיד)
• תרופות המבוססות על 5-ASA (כמו סולפאזאלאזין) – נוגדי דלקת שאינם מכילים רכיבים של דיכוי מערכת החיסון. תרופות אלה הן יעילות לטיפול במהלך התלקחויות, במיוחד במקרים של קרוהן בדרגת חומרה קלה. בשל הפעילות נוגדת הדלקת בלבד, הן לא תמיד יעילות.

הסיבוכים בנטילת תרופות אלה כוללים כאבי ראש, תגובה אלרגית, וירידה בספירות הדם ובמיוחד בויטמינים מקבוצת B.

• תרופות אנטיביוטיות (ובפרט כאלה ממשפחת מטרונידזול) - משמשות לטיפול במהלך התלקחות דלקתית של המחלה, אבצסים או מחלות דלקתיות בחלל הבטן והמעי. 
• תרופות שמדכאות את פעילות מערכת החיסון – כמו ציקלוספורין.
• טיפולים ביולוגיים: כיום, ניתנים טיפולים ביולוגיים רק לחולי קרוהן בדרגת חומרה בינונית עד קשה, שטופלו בטיפולים תרופתיים אחרים אולם לא הושגה הקלה במצבם. תרופות ביולוגיות הן יעילות לטיפול בקרוהן ולהשגת זמנים של נסיגה, אולם תופעות הלוואי שלהן עשויות להיות קשות, ביניהן התפתחות של זיהומים ופטריות, ואפילו שחפת.

בנוסף, כ-30% מהחולים אינם מגיבים לטיפול. התרופות הביולוגיות לטיפול בקרוהן, כמו הומירה או רמיקייד, ניתנות בזריקה לוריד, במינונים שונים. ניתן להשתמש בתרופות ביולוגיות גם כטיפול מונע, במינונים נמוכים.

• לצד הטיפולים התרופתיים, הכרחי לבחון את המצב התזונתי של החולה, לוודא תזונה מותאמת למחלה ולספק תוספים תזונתיים על פי הצורך, כאמור, לעיתים עם דגש על תוסף של ויטמינים ממשפחת B וויטמין D.
• יש עדויות שטיפול בקנאביס רפואי נמצא גם הוא יעיל לטיפול בחלק מן המקרים של חולי הקרוהן, אולם גוף המחקרים והביסוס הרפואי ליעילות הטיפול בקרוהן באמצעות קנאביס רפואי נמצא בחיתוליו ועל כן, לא הושגה המלצה גורפת בעניין זה.

ניתוח לטיפול בהתקף קרוהן – המהלך, ההחלמה וההשלכות

המהות הבסיסית של ניתוחים שגרתיים כאפיק טיפולי במחלת קרוהן היא כריתה של אזור מודלק במעי, כלומר הסרה של מקטע במעי (הדק או הגס), וחיבור השוליים של שני המקטעים ליצירת מעי קצר יותר, אולם נטול נגעים. 

הניתוח להסרת מקטע מהמעי מספק פתרון זמני בלבד, כמובן, מפני שבכל התפרצות, מופיעים הנגעים האופייניים למחלה במיקומים אחרים לאורך המעי הגס, המעי הדק או אף שניהם. 

ביחד עם זאת – אנחנו רואים הפחתה משמעותית בשיעור חולי הקרוהן הנדרשים להתערבות כירורגים במהלך הטיפול במחלה: אם בעבר מעל 70% מכלל החולים במחלת הקרוהן נאלצו לעבור ניתוחים להסרת מקטעים חולים או כאלה בהם ניכרה היצרות משמעותית בשל הנגעים או הצטלקות מן המעי, כיום שכיחות הטיפול באמצעות ניתוח פוחתת בשל יעילות הטיפול התרופתי, שהולכת וגוברת. 

שלושה סוגים של טיפולים ניתוחיים לחולי קרוהן הם: הסרה של חלק חולה במעי כאמור; ניתוח המכונה strictureplasty המשמש להרחיב אזורים של המעי בהם ניכרת היצרות משמעותית, ולעיתים, במקרים של קרוהן חריפה במיוחד, ניתוח IPAA במהלכו מוסר כל המעי הגס, ולולאת המעי הדק מחוברת אל התעלה האנאלית – או אף סטומה: הסרת חלקים ניכרים מהמעיים עם פתח מהבטן להוצאת הצואה מן הגוף.

ניתוח נוסף שהוא אופייני בחולי קרוהן הוא הליך המבוצע בדרך כלל בגישה זעיר ניתוחית (לפרוסקופית), לניקוז מורסות.