וריקוצלה

מהי וריקוצלה?

שק האשכים הוא השק המוחזק מחוץ לגוף ומאחסן את הזרע. תפקיד האשך במערכת הפוריות הוא קריטי – ללא אחסון איכותי של הזרע, בטמפרטורה נמוכה מזו של שאר הגוף – יסבול הזרע המיוצר בתהליך רציף בגופו של הנער והגבר מאיכות נמוכה – ויתגלו בעיות פריון. לאשך תפקידים בייצור הזרע, באחסונו, ובייצור טסטוסטרון – הוא ההורמון הזכרי העיקרי. 

אל כל אחד משני האשכים זורם דם במערכת ורידים המכונה "מקלעת". תפקיד מערכת הורידים הסבוכה להרים דם אל ומהאשך, והדרך הארוכה והמפותלת של הדם באותה מקלעת, משמשת לצינון הדם טרם הגעתו אל האשך. וריקוצלה היא מצב של הגדלה באותה מקלעת של ורידים, המשבשת את זרימת הדם באשכים ואת איכות האחסון של הזרע. 

אבחון של וריקוצלה מבוצע על פי דרגות, ובמקרים של וריקוצלה חריפה – היא משפיעה על הפוריות על זרימת הדם במקום והזקפה, ועוד. בנוסף, וריקוצלה עלולה לגרום לשינויים במבנה ובגודל האשך, ולתסמינים כלליים – כמו עייפות, סחרחורות, כאבי ראש, ואף ליקויים ביכולת המנטלית כמו קשיי ריכוז. 

וריקוצלה בנוער ובבוגרים

הגדלת הורידים באשך, היא בעיה רפואית שתחילתה, כפי הנראה, בסביבות גילאי העשרה, אז מסיבה לא ידועה, מוגדלים הורידים המובילים דם אל ומהאשך. התוצאה היא, בין השאר, יצירת סביבה לא אופטימלית לאחסון הזרע – ופגיעה עד הרס מוחלט של תאי הזרע. באבחון וריקוצלה בגילאים צעירים, ישנה חשיבות מכרעת לגילוי נכון וטיפול בבעיה (בעיקר בוריקוצלה סימפטומטית).

מעבר להפרעה בחיי היום יום, בגיל ההתבגרות הנער הצעיר שנאלץ להתמודד עם הפרעות בתפקוד המיני – עשוי לשאת איתו השלכות מרחיקות לכת על הדימוי העצמי שלו. בנוסף, הסיכוי להתמודדות עם בעיות פוריות בהמשך החיים, מהווים עוד סיבה חשובה, לבירור המצב הרפואי וטיפול מתאים, במקרה שאכן מדובר בדליות באשכים. 

בגילאים בוגרים יותר – וריקוצלה היא מהסיבות העיקריות לבעיות פוריות בגברים. כ-20% מהגברים סובלים מוריקוצלה, כאשר בבחינת קהל הגברים הסובלים מבעיות פוריות – נראה שיעורים גבוהים מאוד של מי שמאובחנים כסובלים מוריקוצלה (גם כאשר היא ללא תסמינים נוספים). מוערך שכ-85% מהגברים המאובחנים כסובלים מבעיות בפוריות, סובלים מוריקוצלה, כאשר הסיכויים עולים אצל גברים הסובלים מעקרות משנית (לאחר שכבר הולידו ילדים) ביחס לעקרות ראשונית (עבור מי שהם עדיין אינם הורים). 

כשליש מהגברים הסובלים מוריקוצלה יפתחו תסמינים אופייניים נוספים, כמו בעיות בתפקוד מיני או בעיות בזרימת דם, כמו סחרחורות או תחושת חולשה. 

התסמינים והשכיחות של וריקוצלה בגברים

מוערך כי כ-20% מהגברים הם בעלי ורידים מוגדלים, או דליות באשכים – אולם בחלק מהמקרים מדובר בהגדלה של הורידים ללא תסמינים נוספים. ברוב המכריע של המקרים, וריקוצלה מתרחשת בצד שמאל של הגוף ולא באופן שווה בשני הצדדים – זאת, בשל הבדלים במערכת זרימת הדם אצל הגבר בין צד שמאל לימין. 

נהוג לאבחן וריקוצלה לפי ארבע דרגות: וריקוצלה בדרגה תת קלינית, שאי אפשר לגלות אותה בבדיקה פיזיולוגית של האשך (אלא רק בבדיקת אולטרסאונד), ווריקוצלה בדרגות 1, 2, או 3 – כאשר בדרגות 1 ו -2 ההתרחבות נמושה בבדיקה פיזיולוגית, בוריקוצלה בדרגה 3 – ניתן לראות את הגדלת הורידים מבעד לעור.

בדרך כלל, סימני ההגדלה של ורידיה המקלעת באשך מתחילים בגילאי ההתבגרות המוקדמים, ואפילו אצל ילדים. כאשר מדובר במטופל צעיר שאובחנה אצלו וריקוצלה, ההמלצה היא בדרך כלל לשמור על מעקב בלבד – האפשרויות לטפל בוריקוצלה, בעיקר בעזרת ניתוח, עומדת בפני המטופל בכל שלב, ואין סיבה לבחור בהתערבות ניתוחית בפתולוגיה בשלבים המוקדמים שלה, כאשר היא אינה גורמת סבל או אף אי נוחות.

אלו התסמינים המעוררים חשד לוריקוצלה:

• בכל בעיית פוריות גברית, מומלץ לגשת לאבחון
• בקושי בתפקוד מיני, כמו שפיכה או הגעה לזקפה
• הבדלים מבניים בין האשכים – בעיקר לאשך שמאלי מוגדל או מכווץ
• כאב עמום באשך או כאב מפושט, לעיתים מקרין לרגל שמאל
• בעיות בזרימת דם, כמו סחרחורת, כאבי ראש, חוסר ריכוז

הליכים אלטרנטיביים לניתוח וריקוצלה

כאשר ישנה מניעה מניתוח, שהוא הליך הטיפול המומלץ בדרך כלל, ישנם הליכים לא פולשניים או זעיר פולשניים המוצעים כאלטרנטיבה:

• סקלותרפיה – הטרשה (הליך לעיבוי הורידים עד להעלמותם) של ורידי האשך
• חסימת הוריד על ידי הזרקת חומרים מטרשים למקום
• חסימת הוריד על ידי בלון

אפשרויות הטיפול הללו מספקות אלטרנטיבה פחות יעילה ביחס לניתוח – הן בשל הסיבוכים האפשריים, והן בשל אחוזי ההצלחה. לדוגמה, נבדק ונמצא כי השיפור המושג באיכות הזרע בממוצע בטיפולים לא ניתוחיים לוריקוצלה הוא פחות ביחס לשיפור המושג באמצעות ניתוח. גם שיעור ההריונות לאחר טיפולים כאלה – כמחצית מזה המושג לאחר ניתוח. 

לעיתים הבחירה היא לוותר על הליכים פולשניים ולהסתפק בטיפולים תרופתיים כמו טיפולים הורמונליים או תרופות המשפרות את זרימת הדם לאיבר המין כמו ויאגרה. טיפולים כאלה משיגים שיפור מקומי וזמני בלבד ואינם משפיעים על תסמינים אחרים של וריקוצלה. בנוסף, במקרים של וריקוצלה תת קלינית אשר יש חשד שהיא משפיעה על איכות הזרע – ניתן להתייחס להליך הפריון בלבד, למשל על ידי מיון או השבחת הזרע, מבלי לטפל בוריקוצלה עצמה. 

ניתוח וריקוצלה

במהלך ניתוח וריקוצלה, מבודדים ומטופלים הורידים המוגדלים. בחלק מהגישות לביצוע הניתוח הוא מבוצע בהרדמה מלאה, כאשר בדרך כלל הוא מבוצע רק בצד אחד. לאחר ההרדמה, מבוצע הליך שהוא לעיתים מונחה אולטרסאונד, לבירור מדויק של היקף ומיקום ההגדלה. לאחר איתור המיקום - הורידים המוגדלים נקשרים או נסתמים, וזרימת הדם בהם מופסקת. 

כתוצאה, הדם זורם בורידים האחרים במקלעת וכמו כן, מתפתחת רשת חדשה של ורידים תקינים שמחליפה את הורידים שנסתמו.

הגישות השונות לניתוח וריקוצלה

בעבר, ניתוח וריקוצלה – כמו מרבית הניתוחים, בוצע בגישה המסורתית, באמצעות חתך בדופן הבטן. הקשירה בוצעה בווריד הראשי של האשך – ובתוך שלושה עד שישה חודשים התפתחה מערכת חלופית ובריאה, לזרימת דם אל ומהאשך. כיום, מקובלות שלוש שיטות לניתוח שנראה כי הן בעלות תוצאות טובות יותר ביחס לניתוח בגישה המסורתית, אלו הן:

ניתוח לפרוסקופי

הליך וריקוצלה לפרוסקופי, או זעיר ניתוחי, מאפשר החדרת מכשור רפואי ייעודי דרך חתכים זעירים, בדרך כלל באזור המפשעה, וטיפול בורידים המורחבים באמצעות קשירה או חסימה שלהם, מבלי לבצע חתכים גדולים, בדרך כלל בהרדמה אזורית (עם או בלי טשטוש) – ובהליך החלמה ממועט בסיבוכים. 

ניתוח מיקרו כירורגי

הליך מיקרו כירורגי, מאפשר טיפול מקומי יעיל תוך שימוש במשקפי הגדלה או במכשירים מתקדמים -  המאפשרים לרופא המנתח ולצוות הרפואי לאתר גם את הקטנים שבוורידים ולטפל בהגדלת הוורידים באופן יסודי, ועם שיעורי הצלחה גבוהים. נמצא, כי בניתוח וריקוצלה מיקרו כירורגי תוצאות הניתוח הן בממוצע טובות יותר – 9% להישנות בהליך המסורתי לניתוח, לעומת 0.6% בלבד בניתוח מיקרו כירורגי בהגדלה איכותית.

טיפול בוריקוצלה בצנתור

גישה חדשה לניתוח וריקוצלה היא הגישה המכונה "גישת גת-גורן", המטפלת בוריקוצלה באמצעות צנתור. לגישה זו אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד, במהלכה מוחדר אל וריד המפשעה צינור דקיק, דרכו מוזרמים חומרים כימיים המאפשרים לאתר את האזור הנדרש לטיפול. לאחר מכן, ממוקמות כדוריות שחוסמות את מעבר הדם בווריד אל הורידים המוגדלים. 

יתרונות משמעותיים של גישת הצנתור לטיפול בוריקוצלה הם: התאמת הגישה לטיפול במקרה של וריקוצלה בשני האשכים (ולא רק באחד מהם), ביצועה תחת הרדמה מקומית בלבד, ואחוזי הצלחה גבוהים להליך (מעל 80%). בתוך שלושה עד שישה חודשים, נמצא כי הן מערכת הורידים מתחדשת לחלוטין והן תהליך ייצור הזרע מתחדש. 

התוצאות וההחלמה מניתוח וריקוצלה

אורך ונוחות ההחלמה מניתוח וריקוצלה קשורים באופן ישיר לצורת הניתוח וההרדמה. בטיפול מבוסס צנתור לוריקוצלה, ניתן לחזור לשגרת היום יום כמעט מייד, בניתוחים לפרוסקופיים ומיקרו כירורגיים המבוצעים בהרדמה מקומית או אזורית ישנו תהליך החלמה קצר, ללא אשפוז ללילה. ניתוח וריקוצלה בגישה פתוחה ובהרדמה כללית, דורש בדרך כלל אשפוז ללילה והחלמה הצפויה להימשך שבועיים או יותר. 

ניתוחים יעילים לוריקוצלה מאפשרים התחדשות מלאה של זרימת הדם אל האשך שנותח, בתוך שלושה עד שישה חודשים. עם השיפור בזרימת הדם, מתחדש ייצור הזרע וכלל תסמיני הוריקוצלה, כולל תסמינים הקשורים לקיום יחסי מין ותסמינים כוללים אחרים – צפויים להיעלם.

כפי שראינו, אחוזי ההישנות של המחלה הם נמוכים, בעיקר בניתוחים המבוצעים בצנתור, בגישה לפרוסקופית, או בגישה מיקרו כירורגית, בליווי משקפיים או מכשור רפואי אחר שמגדיל את התמונה ומאפשר לרופא המנתח לבצע טיפול יעיל גם בקטנים שבנימי הדם.