מיאלומה נפוצה

הטיפול במחלה מבוצע במחלקות המטולוגיות במסגרת טיפולים ביולוגיים וכימותרפיים שונים, המותאמים לסוג המיאלומה המסוים שבה לקה החולה. סוגי הטיפול העיקריים במחלה הם: כימותרפיה (טיפול כימי); סטרואידים; טיפולים מכווננים (ביולוגיים) – אלה הם טיפולים ממוקדי-מטרה, שעשויים לכלול השתלה עצמית של תאי גזע.
בד בבד עם סוגי הטיפולים הללו מקבל החולה טיפול תומך.

מיאלומה נפוצה מוגדרת כמחלה ממארת, והיות שמעטים מצליחים להבריא ממנה לחלוטין, היא נחשבת כרונית.  

למחלה זו מגוון מופעים, והיא מתפתחת באופן שונה אצל כל חולה. כפועל יוצא, תוחלת החיים של חולי מיאלומה משתנה בין חולים שונים, ובשנים האחרונות, עם כניסת תרופות חדשות לסל הבריאות, היא עולה באופן הדרגתי.

מהלך המחלה והנזקים הנגרמים בעקבותיה

בגוף בריא, תאי הדם מיוצרים באופן מסודר ומתרבים באופן מבוקר. במיאלומה נפוצה תהליכים אלה יוצאים משליטה, ותאי פלסמה שאינם תקינים מתחלקים ומתרבים ללא בקרה. עקב כך הם גודשים את מח העצם, ומשבשים את ייצורם התקין של מרכיבים אחרים בדם כמו תאי הדם האדומים, תאי הדם הלבנים וטסיות הדם.

תאי הפלסמה החולים מייצרים כולם את חלבון האימוֹנוֹגלוֹבּוּלִין. בצורתו הבלתי תקינה, כפי שמופיעה במחלת המיאלומה, הוא ידוע כפאראפרוֹטאין (מכונה גם חלבון פתולוגי או חלבון מונוקלונלי). חלבון זה אינו יכול לתפקד כנוגדן, לפיכך אינו מסוגל להילחם באופן יעיל בזיהומים, וכמו כן מפחית את ייצורם של הנוגדנים התקינים בגוף.

עם התפשטות תאי המיאלומה במח העצם (מיאלומה מרובה), הם עלולים להגיע למעטפת העצמות באיברי הגוף השונים, לרכך ולדקק את הרקמה החיצונית של העצם, ועקב כך לגרום לכאבים בעצמות ולשברים בהן.

נוסף על כך המחלה עשויה לגרום נזק לאיברי גוף שונים בשל חדירה של חלבונים פתולוגיים אליהם, וכן נזק עקב ציטוקינים – חומרים שאותם מפרישים תאי המיאלומה.

סוגים שונים של מיאלומה

מיאלומה נפוצה היא מחלה אחת מתוך סוגים שונים של הפרעות אשר חלות בייצור תאי הפלסמה ובתהליך התרבותם. חלק מהמחלות מתפתחות למיאלומה, אך לא בהכרח.

ישנן שתי מחלות שכיחוֹת שלהן נטייה להתפתח למיאלומה: גאמופתיה מונוקלונלית בעלת משמעות לא ידועה
((MGUS -  Monoclonal gammopathy of undetermined significance ומיאלומה זוחלת או רדומה  (Smoldering Myeloma) .

מי שמאובחן כחולה באחת המחלות האלה, המכונות מצבים מקדימים למיאלומה, אינו נזקק לטיפול, אך מחויב להימצא במעקב של בדיקות דם, כדי לוודא שהמחלה אינה מתקדמת.

סוג נוסף של מיאלומה, המכונה פלסמציטומה בודדת, הוא מצב שבו תאי הפלסמה החריגים מרוכזים רק באזור אחד בגוף, לרוב בתוך עצם. הטיפול במחלה מתבצע באמצעות קרינה, והמעקב והניטור הם על ידי בדיקות דם, כדי להשגיח שהמחלה אינה מתפתחת לכדי מיאלומה.

תסמיני המחלה

בחלק מהמקרים המיאלומה היא א-סימפטומטית, ואינה מלווה בתסמינים כלל. חולים במחלה עשויים להיות מאובחנים במקריות, אחרי ביצוע בדיקת דם למטרה אחרת, ובלי שיחושו בתסמינים. חולים אחרים מאובחנים בשלב מאוחר יותר של התפתחות המחלה, עקב תלונות על תסמינים שונים.

במרבית המקרים התופעה הראשונה שמעוררת חשד היא כאב גב, שלעיתים מתפשט לאגן, לצוואר או לצלעות. בהמשך עשויים להופיע תסמינים אלה, יחד או בנפרד:

זיהומים; הצטננויות ושיעולים חוזרים, לעיתים גם דלקות ריאות, בשל מחסור בנוגדנים תקינים; הפרעות בתפקוד הכליות הנגרמות עקב הפאראפרוטאינים שמייצרים תאי המיאלומה; עייפות מוגברת עקב אנמיה הנגרמת בשל מחסור בתאי דם אדומים; היחלשות של העצמות המובילה לכאבי עצמות והגברת הסיכון לשברים; עודפי סידן בדם (היפרקלצמיה) הנגרמים עקב הפגיעה בעצמות ומובילים לעצירות, בחילה וחוסר תיאבון, ישנוניות ודיכאון; דימום חריג ופציעות בלתי מוסברות בשל ירידה בכמות טסיות הדם; קושי במתן שתן או צואה; נימול בגפיים או קושי בהנעתן; חוסר תחושה או תחושת דקירות – עשויים להעיד על כך שהגידול שנוצר עקב המחלה לוחץ על עמוד השדרה.

גורמי הסיכון להתפתחות מיאלומה

ככלל, מיאלומה מאפיינת את גילי 60 ו-70, אך לפעמים היא מאובחנת אצל צעירים.

כיום עדיין לא ידוע הגורם למחלה. מחקרים שונים שבוצעו לא הצליחו לבסס קשר חד-משמעי בין התפתחות המחלה לבין גורמים תורשתיים, חולשה של מערכת החיסון או סיבות אחרות.

MGUS – מצב שבו הגוף מייצר סוג אחד של חלבון אימונוגלובולין בריכוז גבוה (פאראפרוטאין) נחשב כפרה-מיאלומה, אך אין מדובר במחלה. מבחינת שכיחוּת, נמצא כי רק אחוז אחד מכלל המאובחנים ב-MGUS מדי שנה יחלו במיאלומה, כשהסיכון הוא מצטבר לאורך השנים.

קביעת שלב המחלה

שלב המחלה (stage) מתאר את מידת התפשטות המחלה בגוף, ומיוחסת לו חשיבות רבה בקבלת החלטה על הטיפול המיטבי והיעיל ביותר בנסיבות המקרה. השיטה הבינלאומית שמשמשת בדרך כלל לקביעת שלב המחלה במיאלומה היא ה-ISS (International Staging System) .

שיטה זו כוללת שלושה שלבים, המבטאים את מידת ההשפעה של המחלה על גופו של החולה, ואת קצב התפשטותה, מהיר או איטי. במסגרת דירוג זה:

שלב 1 –  שלב מוקדם של מיאלומה; שלב 2 – שלב ביניים של המחלה; שלב 3 – שלב מתקדם של המחלה.

לצורך עמידה על מידת ההשפעה של המיאלומה על גוף החולה, הרופאים עשויים להשתמש במבחן CRAB:

C (Calcium)  – מציין עלייה ברמות הסידן בדם

 R (Renal) – מציין בעיות בכליות

A (Anemia)  – מסמל אנמיה

 B (Bone)  – מסמל נזק שנגרם לעצמות

בד בבד הרופא יברר עם המטופל אם הוא סובל מזיהומים חוזרים, המתפתחים בשל צמיגיות יתר של הדם.

התקיימות פרמטר אחד או יותר של מבחן CRAB מלמדת שהמחלה גורמת נזק, ויש להתחיל בטיפול.

הטיפול במיאלומה

לאחר קביעת שלב המחלה, ובהתחשב במצב בריאותו הכללי של המטופל, צוות רב-תחומי של רופאים יוכל לתכנן את הטיפול המיטבי עבורו.

כאשר המיאלומה נמצאת בשלבים הראשונים, במרבית המקרים ניתן לשלוט במחלה לטווח ממושך. כך, אם המחלה אובחנה בשלב מוקדם ומתפתחת לאט, מה שקרוי מיאלומה רדומה או מזדחלת, ללא ממצאים במבחן CRAB, המטופל עשוי שלא להזדקק לטיפול מיידי אלא יומלץ לו להימצא במעקב פעיל אצל הרופא המטפל, לרבות ביצוע בדיקות שתן ודם תקופתיות. אם יופיעו תסמינים או אם תחול החמרה במצב, יידרש להתחיל טיפול במחלה.

במקרים שבהם המיאלומה נמצאת בשלב מתקדם ניתן לשלוט בה בדרך כלל על ידי הפחתת תסמינים והתמקדות בשיפור איכות החיים.

אם ישנוֹ יותר מטיפול אפשרי אחד המתאים לשלב המחלה שנקבע, ייתכן שיוצע למטופל לבחור בין הטיפולים השונים.

לחלק מהטיפול נלווה שילוב של תרופות שונות. מרבית החולים במיאלומה מגיבים טוב לטיפול. אך גם אם חלה הפוגה במחלה, היא עלולה לפרוץ שוב. במקרה זה, הרופאים נוהגים להציע למטופל טיפולים נוספים.

חשוב לציין כי מיאלומה אפשר לרפא באופן מוחלט רק לעיתים רחוקות, והטיפול שניתן מכוון להפחתת התסמינים, שיפור איכות חייו של החולה ושליטה בהתפתחות המחלה. בנסיבות אלה קבלת החלטה עקרונית אם להיות מטופל, ואם כן באיזה סוג טיפול לבחור, אינה פשוטה. נוסף על כך חולים רבים חוששים לקבל טיפול למיאלומה בשל חשש מתופעות הלוואי שצפויות להילוות לטיפולים. אולם במרבית תופעות הלוואי אפשר לטפל ביעילות באמצעות תרופות ייעודיות. מי שבוחר שלא לקבל את הטיפול, יוכל לקבל טיפול תומך המאפשר לשלוט בתסמיני המחלה.

כימותרפיה – מבוססת על שימוש בתרופות נגד סרטן שמטרתן לעצור את התרבותם של התאים הממאירים, ולהשמידם. התרופות, אשר חלקן מיועדות לבליעה (ולהן מיעוט תופעות לוואי) ואחרות בעירוי תוך-ורידי, נעות במחזור הדם ומגיעות אל התאים הממאירים בכל איברי הגוף.

במרבית המקרים הטיפול משלב כמה סוגי תרופות כימיות, ולפעמים התרופות ניתנות בשילוב טיפולים מכווננים או סטרואידים.

כימותרפיה ניתנת בדרך כלל במסגרת אשפוז יום, אך אם נדרש טיפול ממושך יותר, המטופל יישאר לאשפוז של כמה ימים בבית החולים. במהלך הטיפול נערכות למטופל בדיקות דם לצורך מעקב אחר השפעת התרופות וקביעת המינון שלהן, אשר מושפע גם מתופעות הלוואי שעליהן מתלונן החולה.

בדרך כלל מחזור אחד של טיפול נמשך כחודש-חודש וחצי, וכולל את הטיפול עצמו, ובסיומו תקופת מנוחה של כמה שבועות שבמהלכה החולה מבצע שוב בדיקות דם למעקב.  

משך הטיפול נגזר מדרגת המחלה וממידת התגובה של המטופל לתרופות. יעילותם של טיפולי הכימותרפיה גבוהה: נמצא כי אצל שניים מתוך שלושה מטופלים חלה נסיגה של המחלה כבר בתום סבב הטיפול הראשון.

סטרואידים – תרופות המסייעות בהשמדת תאי מיאלומה, וכן מיוחסת להן השפעה משפרת על טיפולי הכימותרפיה והטיפולים המכווננים. לרוב הסטרואידים ניתנים כטבליות לבליעה, ולמי שמתקשה בכך ניתנים סטרואידים המתמוססים במים.

חולי מיאלומה בדרך כלל אינם נוטלים סטרואידים לפרק זמן ממושך. בנטילת סטרואידים במינון נמוך לרוב לא יחוש החולה בתופעות לוואי. בנטילת מינונים גבוהים, תיתכנה תופעות לוואי כגון תיאבון מוגבר המוביל לעלייה במשקל, קשיי שינה וכן עלייה ברמת הסוכר בדם – במקרה זה הרופא ייתן מרשם לתכשירים שנועדו להשיב את הסוכר בדם לרמתו התקינה.

בכל מקרה חשוב לזכור כי תופעות הלוואי הן זמניות, וחולפות כאשר מינון הסטרואידים מופחת.

טיפולים מכווננים (ביולוגיים), ממוקדי מטרה – פועלים באופן ממוקד נגד חלבונים שונים שמצויים על פני השטח של הגידול או בתוכו. הטיפול ניתן כתרופות – לעיתים כתכשיר בודד, ולעיתים בשילוב עם תרופות כימיות או סטרואידים או תרופות מכווננות אחרות.

כחלק מהטיפולים המכווננים מוצעת לעיתים אפשרות של 'השתלה עצמית' של תאי גזע (Autologous transplant ). במסגרת טיפול זה מבוצעת השתלה מתאי גזע עצמיים של החולה, שהיא למעשה החְזרה של תאי גזע שנלקחו מגופו של החולה (להבדיל מהשתלת תאי גזע מתורם). הטיפול עשוי להגביר את הסיכוי לייצוב המחלה לטווח ארוך, והוא מוצע בדרך כלל לחולים שגילם פחות מ-70, אשר מצבם הכללי טוב.