בקע סרעפתי

מהו בקע סרעפתי, וכיצד הוא מתפתח?

באופן נורמלי, הבטן ובית החזה הם אזורים שמופרדים ביניהם באמצעות שריר הסרעפת – שריר ה"מונח" לרוחב הבטן. הוושט, המחבר בין הלוע למעלה הקיבה, עובר דרך בית החזה דרך פתח בסרעפת שנקרא "היאטוס" (Hiatus).

כששרירי הפתח או הרצועות המקיפות אותו נחלשות, באופן טבעי עם הגיל או כתוצאה ממחלה או טראומה – ייתכן מצב שבו חלק מהקיבה (או במקרים נדירים יותר מהמעי) חודרים דרך הפתח שהורחב אל חלל בית החזה. 

בקע סרעפתי מתפתח, כאמור, כתוצאה מחולשה של השרירים או הרצועות של מעבר הוושט בתוך הסרעפת, ושכיחותו עולה עם הגיל ומושפעת מגורמים בריאותיים נוספים, כמו למשל השמנת יתר וטראומות מקומיות. 

הסרעפת היא מחסום שרירי בצורת כיפה בין החזה לחלל הבטן. הסרעפת מפרידה את הלב והריאות שלנו מאיברי הבטן (קיבה, מעיים, טחול, כבד ועוד).בקע סרעפתי מתרחש כאשר חלק שלאחד או יותר מאיברי הבטן נע כלפי מעלה לתוך החזה דרך פגם (פתיחה) בסרעפת. פגם מסוג זה יכול להיות קיים בלידה או נרכש בשלב מאוחר יותר בחיים. בקע סרעפתי עשוי להיות אסימפטומטי אך במקרים מסוימים עלול לגרום מצב חירום רפואי הדורש ניתוח מידי לתיקון (זאת כאשר אין אספקת דם סדירה אל האיבר שחדר מחלל הבטן אל חלל בית החזה או מסיבות אחרות כגון לחץ שמפעיל האיבר שחדר אל בית החזה על הלב).

קיים מצב של בקע סרעפתי מולד (Congenital Diaphragmatic Hernia – CDH) הנובע מהתפתחות בלתי תקינה של הסרעפת אצל עובר בבטן אמו. פגם בסרעפת של העובר מאפשר לחלק של אחד או יותר מאברי הבטן (ברוב המקרים חלק מן הקיבה ולעיתים רחוקות יותר חלק מן המעי הגס) לנוע אל תוך חלל החזה ולתפוס מקום בו אמורות להיות הריאות. כתוצאה מכך הריאות אינן יכולות להתפתח כראוי, ברוב המקרים מושפעת רק ריאה אחת. בקע סרעפתי מולד מתוקן בניתוח בסמוך ללידה, אבחון נכון של הבעיה הוא חשוב מאוד כדי לאפשר הכנה טובה לביצוע כל הפעולות הנדרשות מיד לאחר הלידה.

בקע סרעפתי נרכש (Acquired Diaphragmatic Hernia – ADH) נגרם בדרך כלל מחבלה או מפציעה חודרת, כך למשל בעקבות תאונת דרכים, נפילה, דקירה או פצע ירי. ניתוח בבטן או בבית החזה עלול אף הוא לגרום נזק לסרעפת ולבקע סרעפתי נרכש. בקע סרעפתי עלול גם להופיע ללא סיבה ידוע להיוותר בלתי מאובחן למשך תקופה ארוכה עד שהוא הופך חמור מספיק כדי לגרום לתסמינים כגון קושיי בנשימה, דופק מואץ, רחשי עיכול באזור בית החזה, בטן רכה ובלתי מלאה ועוד.

אודות בקע סרעפתי ודרכי הטיפול בו:

הסוגים השונים של בקע סרעפתי

ישנם ארבעה סוגים של בקע סרעפתי:

• "בקע סרעפתי גולש" – הסוג השכיח ביותר של בקע סרעפתי, בו חלקה העליון של הקיבה עובר אל בית החזה אולם רוב נפח הקיבה נשאר בחלל הבטן
• מעבר הפונדוס דרך הסרעפת – בבקע מסוג זה אזור הוושט נותר במקומו, אולם חלק מהקיבה (בדרך כלל החלק המכונה "פונדוס") גולש אל בית החזה דרך הסרעפת
• בקע משולב – גם מעבר הוושט קיבה וגם חלק מהקיבה חודרים דרך הסרעפת אל חלל בית החזה. זה הסוג השכיח ביותר מבין הבקעים המקבילים לוושט. 
• מעבר של איברים נוספים דרך הסרעפת – במקרים מסויימים חודרים הקיבה ואיברים נוספים, כמו המעי, דרך הסרעפת אל חלל בית החזה.

הסוג הנפוץ ביותר של בצע סרעפתי הוא "בקע גולש", בקע  כזה מהווה כ-95% מן המקרים כאשר אין ממש קרע באזור המעבר של הוושט דרך הסרעפת אבל היחשלות של השרירים המקיפים אותו גורם לכך שהפתח אינו סגור באופן אטום די הצורך וחלק מן המעי יכול להידחק ולחדור אל חלל בית החזה. החלק התחתון של הוושט והחלק העליון של הקיבה עוברים אל חלל בית החזה וכך הצומת בין הקיבה לוושט עוברת מן הבטן אל החזה. בקע כזה מכונה "גולש" משום שמכלול החיבור בין הקיבה לוושט עשוי לגלוש מעלה ומטה בין חלל הבטן לחלל בית החזה.

במרבית המקרים לבקע גולש אין סימפטומים כלל, כאשר הוא גורם לתלונות אלה תהיינה בדרך כלל על צרבת או רפלוקס קיבתי וושטי (חזרה של תכולה מן הקיבה במעלה הוושט כתוצאה מהיחלשות הסוגר בין הקיבה לוושט).

סוג פחות שכיח של בקע סרעפתי הוא בקע "פרא-וושטי" (Paraesophageal hiatal hernia). בבקע כזה יש ממש פגם או פתח באזור המעבר של הוושט דרך הסרעפת. דרך פתח זה עובר קרום המכסה חלק מאברי הבטן ומכונה צפק, יחד עם חלק מן הקיבה, מחלל הבטן אל חלל בית החזה. בבקע כזה החיבור בין הקיבה לוושט נותר באזור חלל הבטן.

במקרים חמורים עלולה הקיבה כולה לעלות אל חלל בית החזה. סוג שלישי של בקע סרעפתי הוא בקע משולב בו גם חלק מן הקיבה וגם צומת החיבור בין הקיבה לוושט חודרים דרך הסרעפת אל חלל בית החזה. בסוג הרביעי של בקע סרעפתי יש מעבר של איברי בטן נוספים, יחד עם הקיבה, כגון הטחול או חלק מן המעי הגס, אל חלל בית החזה.

בקע גולש אסימפטומטי אשר התגלה במקרה אינו מחייב טיפול. כאשר מופיעים סימפטומים קלים, כגון צרבת, יינתן טיפול שמרני דוגמת שינויים בהרגלי התזונה (לעיתים  גם נטילת תרופות נוגדות חומצה) רק עם החרפת הסימפטומים או כישלון של הטיפול השמרני תינתן הפנייה לניתוח לתיקון בקע סרעפתי.

שלושת סוגי הבקע החמורים יותר יגרמו בדרך כלל לסימפטומים כגון תחושת שובע מוקדמת, כאבים בבית החזה או בבטן לאחר ארוחה, כאב בבליעה, קשיי נשימה, דופק מואץ ועוד. חוסר דם (אנמניה) עלול להתפתח בשל דימום כרוני מדופן הקיבה הפנימי כתוצאה מסיבובים חוזרים של הקיבה. סיבוכים מסוכנים של בקע סרעפתי הם חסימת קיבה (תוכן הקיבה נתקע ללא יכולת לנוע דרכה) והתפתחות של כיבים איסכמיים (כתוצאה מחוסר אספקת דם לחלק מן האיבר הכלוא בבית החזה).

בקע סרעפתי יכול להתפתח עם העלייה בגיל בשל היחלשות של השרירים באזור בו צינור הוושט עובר דרך הסרעפת מחלל בית החזה אל חלל הבטן (שם צומת החיבור של הוושט לקיבה).

גורמים נפוצים נוספים להתפתחות בקע סרעפתי הם חבלה באזור בית החזה או פצע חודר. גם ניתוח באזור הבטן או בית החזה עלול לגרום בהמשך להתפתחות בקע סרעפתי מסוג חמור יותר או פחות. ידוע שניתוחים בכבד במיוחד עלולים לגרום להתפתחות בקע סרעפתי. בקע סרעפתי יכול להתפתח במהלך הריון בשל הלחץ הגדול על אזור הסרעפת בתקופה זו.

קיים מגוון רחב של אבחנות מבדלות ל-ADH בהתחשב בשונות במגוון התסמינים הקשורים אליה. לפני ההדמיה, לא סביר שבקע סרעפתי יהיה גבוה ברשימה הדיפרנציאלית של סיבת הסימפטומים של המטופל, למעט אולי במקרים הקשורים לטראומה. לאחר הדמיה, אבחנה חלופית שצריך לשקול היא גרורות, במיוחד עם פגמים קטנים. סיבות מולדות לבקע סרעפתי תמיד צריכות להיות שיקול הנלקח בחשבון במיוחד כאשר טראומה לא התרחשה.

מהם גורמי הסיכון לבקע סרעפתי?

גורם הסיכון הראשי לבקע סרעפתי הוא הגיל: על פי מחקרים, רק 10% מהסובלים מבקע סרעפתי הם בני פחות מ-40. גורמי סיכון נוספים לבקע סרעפתי הם:

• חבלה פיזית או טראומה מקומית
• עודף משקל
• ניתוחי קיבה או וושט בהיסטוריה הרפואית
• שיעולים כרוניים, ריפלוקס והקאות, תפקוד לקוי של מערכת העיכול (ובעיקר עצירות)
• הרמת משאות כבדים
• עקמת, בעיות גב ושחיקה של הדיסקים הבין חולייתיים
• מומים מולדים (נדיר)

מהם התסמינים של בקע סרעפתי?

כאמור, מרבית הבקעים הסרעפתיים הם קטנים ואינם סימפטומטיים, כלומר, הם אינם מורגשים. כשהבקע הופך גדול התסמין המרכזי הוא ריפלוקס (החזר וישטי, או בשפת העם "צרבת"), לעיתים בחריפות שעלולה להיות מפורשת כהתקף לב. 

תסמינים נוספים עלולים להיות:

• תחושת שובע לאחר אכילת כמויות מזון קטנות יחסית
• גיהוקים מרובים
• כאבים בבטן או בבית החזה
• קוצר נשימה
• קושי בבליעה

במקרים של דימום במערכת העיכול: צואה דמית או שחורה (דם קרוש) או הקאת דם.

ניתוח לתיקון בקע סרעפתי

ניתוח בקע סרעפתי מבוצע כיום בגישה לפרוסקופית (זעיר ניתוחית), באמצעות שלושה חתכים זעירים לרוחב הסרעפת, בחלל בית החזה או בחלל הבטן. במהלך הניתוח, ידחף הרופא המנתח את האיברים שחדרו אל חלל בית החזה מטה אל חלל הבטן, ויבצע הסרה של שק הבקע.

את האזור החלש של שרירי ורצועות הסרעפת ניתן יהיה לחזק באמצעות תפרים או במקרים חריפים יותר, באמצעות רשת שתמוקם כך שתגן מפני חדירה נוספת של איברים מחלל הבטן דרך הסרעפת. הניתוח אורך בדרך כלל בין שעה לשעתיים, ובמקרים חריפים במיוחד יותר מכך, והוא מבוצע בהרדמה מלאה. 

כיום רוב הניתוחים לתיקון בקע סרעפתי מבוצעים בשיטה זעיר פולשנית המכונה גם שיטה לפרוסקופית (בשל השימוש במכשיר לפרוסקופ באמצעותו מופעל המכשור הנחוץ המוחדר דרך חתכים קטנים בעור ומופעל מבחוץ). הלפרוסקופ כולל מצלמה וסיב אופטי לתאורה כך שהמנתח צופה על המתרחש מעל גבי מסך.

ניתוח לתיקון בקע סרעפתי מבוצע תחת הרדמה מלאה, בסמוך לתחילת הניתוח יחובר המנותח לאינפוזיה באמצעותה יזליף הרופא המרדים חומרי הרגעה תחילה ואז את חומר ההרדמה, הניתוח יחל לאחר שהמטופל שקע בשינה עמוקה. בשלב הראשון ינופח חלל הבטן באמצעות גז פחמן דו חמצני, זאת על מנת להקל על תמרון המכשור שיוחדר אל חלל הבטן, ניפוח הבטן מבוצע באמצעות מחט.

בדופן הבטן יבצע המנתח כשלושה – ארבעה חתכים קטנים, בין סנטימטר אחד לשניים אורכם, דרך אחד החתכים יוחדר הלפרוסקופ (המכשיר שכולל מצלמה זעירה ומקור אור) באמצעותו מצולם האזור המיועד לניתוח. המנתח יכול להביט על המתרחש בתוך חלל הבטן מבעד למסך הניצב מולו. דרך החתכים האחרים מוחדר המכשור הנחוץ לביצוע ההתערבות הכירורגית, כך למשל ייתכן ויעשה שימוש במספריים, במלקחיים, במכשיר צריבה חשמלי ובחוט ומחט לתפירה.

המכשור יופעל מבחוץ כשהמנתח מביט על הנעשה מעל גבי המסך עליו מוקרן המצולם במצלמת הלפרוסקופ. במהלך הניתוח יוחזרו למקומם האיברים שחדרו אל בית החזה דרך הפגם בסרעפת ואז יתוקן הפגם עצמו. הפגם בסרעפת יתוקן באמצעות תפירתו או, כאשר מדובר בפתח גדול מדי, תוך שימוש ברשת מיוחדת שמשמשת לכסות על פגמים גדולים בסרעפת אותם לא ניתן לאחות בתפירה מבלי ליצור מתח על רקמת הסרעפת. לקראת סוף הניתוח יוצא כל המכשור מן הגוף וינוקז הגז ששימש לניפוח האזור המנותח. החתכים שבוצעו לשם החדרת המכשור הניתוחי יודבקו או ייתפרו ואז ייחבשו.

קיימים מצבים בהם עדיף לבצע ניתוח לתיקון בקע סרעפתי בגישה ישירה ולא בשיטה הזעיר פולשנית. ייתכן גם שהניתוח יתחיל בשיטה הלפרוסקופית אולם המנתח יחליט במהלכו לעבור לגישה ישירה כדי לשמור על בטיחות המטופל. בניתוח בגישה ישירה מבוצע חתך ארוך מספיק בעור כדי לחשוף את האזור בו יש לבצע את ההתערבות הכירורגית.

ניתוח לתיקון בקע סרעפתי נמשך בדרך כלל בין שעה לשעתיים. מדובר בהליך הנחשב בטוח אולם הוא אינו חף מסיבוכים אפשריים, כך למשל קיים סיכון קטן לפגיעה באיברים הסמוכים לאזור המנותח (במיוחד הקיבה והוושט), להתפתחות דימום או זיהום. סיבוכים אפשריים כתוצאה מניתוח לתיקון בקע סרעפתי כוללים בעיות עיכול, התנפחות הבטן, כאב בעת בליעה, הקאות ועוד, תופעות אלה בדרך כלל חולפות מעצמן אולם לעיתים חולפים כמה חודשים עד שכך קורה. שיעורי ההצלחה של ניתוח לפרוסקופי לתיקון בקע סרעפתי עומדים על 95%.

כבכל הליך המבוצע תחת הרדמה מלאה ישנם סיכונים הכרוכים בשימוש בחומרי ההרדמה, כך למשל תגובה אלרגית לחומרים אלה, זו נדירה והסיכון אינו קיים אצל מטופלים שכבר עברו ניתוח בהרדמה מלאה.

לניתוח תיקון בקע סרעפתי בשיטה הלפרוסקופית יש מגוון יתרונות על פני ניתוח בגישה ישירה, כך למשל סיכון קטן יותר להתפתחות זיהום, זמן אשפוז קצר יותר, החלמה מהירה יותר, פחות כאבים לאחר הניתוח, צלקות קטנות מאוד ועוד. לכן, ההעדפה תהיה לבצע את הניתוח בשיטה הזעיר פולשנית ככל שניתן ורק אם אין ברירה לבצע את הניתוח בגישה ישירה. חשוב לציין שגם ניתוח לתיקון בקע סרעפתי בגישה ישירה נחשב הליך בטוח עם סיכויי הצלחה מצוינים.

שיעורי ההצלחה, הסיבוכים וההחלמה מהניתוח

הניתוח כרוך בדרך כלל באשפוז של כיומיים, במהלכם תנוטר ההחלמה וייבדקו הקיבה, הוושט והתריסריון ומעבר של חומר ניגוד לאורך מערכת העיכול. מדובר בהליך ששיעורי ההצלחה שלו הם מעל 95%, החלמה מלאה אורכת בדרך כלל עד 14 ימים, כאשר בכ-10% מן המקרים צפויה הישנות של הבקע בתוך חמש שנים מיום הניתוח.

לקראת ניתוח לתיקון בקע סרעפתי יש לבצע בדיקת א.ק.ג, בדיקת דם וצילום חזה. מי שנוטלים תרופות נוגדות קרישת דם (כגון אספירין) יתבקשו להפסיק ליטול אותן כמה ימים לפני הניתוח (יש להיוועץ עם הרופא לגבי צורך זמני בתחליפים) .

אבחנה ראשונית של בקע סרעפתי יכולה להתבצע בצילום רנטגן אולם בדרך כלל האבחון יכלול גם "הדמיית בריום" שהיא צילום מערכת העיכול לאחר בליעת בריום. בהדמיית בריום ניתן לראות את החומר כאשר הוא עובר באיברי מערכת העיכול, כך ניתן להבחין בחדירה של חלק מן הקיבה (או, במקרים נדירים יותר, המעי) מחלל הבטן דרך הבקע הסרעפתי אל חלל בית החזה.

פעמים אחרות יכלול אבחון בקע סרעפתי גם בדיקת גסטרוסקופיה, בדיקה בה מוחדר דרך הפה מכשיר דמוי צינור באמצעותו ניתן לצלם את פנים הוושט והקיבה. אל הניתוח יש להגיע בצום מוחלט (כולל אי שתיית מים) בן שמונה שעות לפחות. יש להסיר תכשיטים ושיניים תותבות, להסיר ביגוד אישי וללבוש את חלוק חדר הניתוח. מומלץ מאוד להימנע מעישון זמן רב ככל שניתן לפני הניתוח (או לפחות להפחית את מספר הסיגריות ככל שניתן).

עם תום ניתוח לתיקון בקע סרעפתי מועבר המנותח לחדר התאוששות שם ישהה במשך כשעתיים כדי לוודא התעוררות תקינה מן ההרדמה. לאחר מכן מועבר המטופל למחלקה לאשפוז העשוי להימשך בין יום אחד לשלושה ימים. בימים הראשונים לאחר ניתוח לתיקון בקע סרעפתי מומלץ לאכול ארוחות קטנות ותכופות, חשוב מאוד להימנע מהרמת משאות כבדים במשך חודש לאחר הניתוח. אם חום הגוף עולה מעל 38 מעלות בימים שאחר הניתוח יש לפנות מיד לקבלת טיפול רפואי שכן תופעה כזו עשויה להעיד על התפתחות זיהום. בנוסף יש לדווח ולפנות לבירור עם הופעת כל סימפטומים מדאיגים אחרים כגון כאבים, בחילות והקאות, קשיי נשימה ועוד.